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颈椎病天 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无
力、行走不适
月年 查体： 活动度可颈部活动受限 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 试验）阳性左右侧压颈试验（Spurling 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 减弱，骨间肌萎缩左右上肢肌力正常
阴性亢进，Hoffmann征阳性 上肢腱反射减弱 正常
消失 减弱 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性双下肢肌张力增高 征阳性 阴性Babinski 平面以下感觉减弱
胸椎管狭窄症 天月年主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳
查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 征阳性 征阳性 Oppenheim征阳性Babinski Chaddock 消失腹壁反射及提睾反射减弱 消失 平面以下痛觉减弱 胸部及下肢
腰椎间盘突出症
主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木 天月年 体征：
腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛 左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性 阴性
左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏 左右双下肢肌力正常 减弱 踇趾背伸肌力减弱
左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性
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股骨头缺血性坏死 天月年主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限体征：跛行，
左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压 阴性。4痛，字试验阳性，Thomas征阳性
注射性臀大肌挛缩症 年主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响 查体： 外旋八字步态，
跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 “蛙腿征”阳性下蹲时， “画圈征”阳性
屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带
膝关节疾病 天月年主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀
呈屈曲畸形 胫骨结节处压痛、活动无受限 查体：左右双膝关节肿胀、内侧 外侧髌前 阴性浮髌征阳性
阴性麦氏试验阳性
研磨试验阳性阴性 阴性髌骨摩擦试验阳性 阴性 膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性
阴性侧方应力试验阳性 阴性抽屉试验阳性
踝关节疾病
主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月 查体：
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跟痛症 天月年主诉：左右足跟疼痛
查体：
踇外翻 天月年 主诉：左右踇趾疼痛
查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。
肩周炎 天月年主诉：肩部疼痛、关节活动受限
查体： 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 征阴性左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn
肱骨内外上髁炎 天月主诉：左右肘关节内外侧疼痛 活动度正常查体：左右肱骨内
外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限
腕关节疾病 天月年 肿胀 主诉：左右腕部疼痛活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇
受限，握拇尺 查体：左右腕关节肿胀，活动度可 偏试验阳性。.
骨科门诊病历模板
