清河县王官庄中学
年级 班学生心理健康汇总表
档案号 学生姓名 性别 家庭类型 关注程度（心理干预）评估 备 注 注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
姓 名 基本 情况 班 级 籍 贯 性 格 性别 民族 出生年月 政治面貌 近期免冠 小2寸照片 现寄住地址 爱 好 特 长 健康状况 是否独生子女 生理缺陷 Emall（或QQ号） 个人 身体 状况 血 型 既往病史 身体发育 家庭人口 父 亲 家庭 状况 家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境 选项下打√ 身高： CM， 身高 偏低∕正常 宗教信仰 年龄 年龄 职业 职业 体重： KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭住址 文化程度 文化程度 母 亲 万元 家庭类型 家庭气氛 一 般 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 较好 / 一般 / 差 较 差 很 差 较好 / 一般 / 差 很 好 较 好 学习成绩 学习 生活 状况 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动 学习态度 考试心理 班干部锻炼 失败经历 各项获奖 人际 关系 状况 成长经历 个人成长（学习及生活）中与父母家人 与老师关系 与同学关系 遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职
心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
姓 名 基本 情况 班 级 籍 贯 性 格 如实填写 701 河北省清河县 内向∕外向 性别 民族 男∕女 出生年月 政治面貌 2002年7月 团员 ∕ 群众 汉 现寄住地址 爱 好 特 长 必填项 清河县王官庄镇小屯村 如实填写 是 ∕ 否 如实填写 近期免冠 小2寸照片 Emall（或QQ号） 个人 身体 状况 血 型 见 -- 1 是否独生子女 见 -- 2 健康状况 如 实 填 写 如 实 填 写 生理缺陷 既 往 病 史 身体发育状况 家庭人口 父 亲 如实填写 如实填写 如实填写 宗教信仰 家庭住址 经商∕打工 上班∕务农 清河县王官庄镇孙洼村 年龄 ＃＃岁 职业 年龄 ＃＃岁 职业 文化程度 文化程度 初中∕高中 中专∕大专 家庭 状况 母 亲 家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境 爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。 如实填写 万元 家庭类型 家庭气氛 核心 / 单亲 / 离异 / 留守 较好 / 一般 / 差 较好 / 一般 / 差 选项下打√ 很 好 √ 较 好 √ 一 般 √ 较 差 √ 很 差 √ 学习成绩 学习态度 学习 生活 状况 睡眠状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 √ 考试心理 自控能力 √ √ √ √ √ 各项获奖 人际 关系 状况 成长经历 与父母家人 与老师关系 与同学关系 √ 难忘、鼓励、自信、进步的一件事 失败经历 难忘、消极、造成阴影的一件事 见 -- 3 个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估 （班主任整理后在相应处打“√”） 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注 注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。 2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
中学生心理健康档案(完整版)
