急性缺血性卒中静脉溶栓指导规范
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。为使溶栓这一有效疗法更好、更广泛的在临床使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，医院参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》特制定静脉溶栓指导规范如下。
1、溶栓相关公众教育
1.1 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发 病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。
1.2 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关 键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。
1.3 医院积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训， 加强全社会脑卒中应尽早救治的意识， 减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。
2、院前处理
2.1 院前处理范围：120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊， 安置以及转运。
2.2 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。
2.3 院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： 2.3.1 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 2.3.2 一侧面部麻木或口角歪斜； 2.3.3 说话不清或理解语言困难；
2.3.4 双眼向一侧凝视；
2.3.5 一侧或双眼视力丧失或模糊； 2.3.6 眩晕伴呕吐；
2.3.7 既往少见的严重头痛、 2.3.8 呕吐；意识障碍或抽搐。 2.4 现场处理及运送
2.4.1现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖；⑥有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。
2.4.2应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。 2.4.3应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中 起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。
2.4.4应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）。
3．急诊室诊断及处理
3.1 急诊室处理时间窗：由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表1是医院参照美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标。 行动 到院至急诊医师接诊 到院至卒中团队接诊 到院至初始CT检查
到院至应用静脉溶栓药物 到院至入住卒中单元
表1急诊处理时间目标
时间 ≦10min ≦15min ≦25min ≦60min ≦3h
3.2 诊断：急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的诊断标准：○1急性起病；○2局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；○3症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性 病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；○4排除非血管性病因；○5脑 CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。
3.2.1尽快进行病史采集和体格检查
3.2.1.1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
3.2.1.2一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
3.2.1.3用卒中量表评估病清严重程度。常用量表有: 中国 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 (1995)；美国国立卫生院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表（见附表）；斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale, SSS)。
3.2.2诊断和评估步骤 3.2.2.1是否为脑卒中？
3.2.2.1.1根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。
3.2.2.1.2所有患者都应做的检查： ○1平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60 min内完成）或MRI；○2血糖、血脂、肝肾功能和电解质；○3心电图和心肌缺血标志物○4；全血计数；○5凝血酶原时间 ( PT)、国际标准化比率(INR) 和活化部分凝血活酶时间 (APTT)；○6动脉血气分析。
3.2.2.1.3部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。
3.2.2.2是缺血性还是出血性脑卒中？
所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 (CT /MRI) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。
3.2.2.3是否适合溶栓治疗？
发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。
3.3溶栓相关处理
3.3.1应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
3.3.2 呼吸与吸氧
3.3.2.1必要时吸氧，应维持氧饱和度 >94%。气道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
3.3.2.2 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 3.3.3 心电监测与心脏病变处理
脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
3.3.4 体温控制
3.3.4.1 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染 应给予抗生素治疗。 3.3.4.2 对体温 >38°C 的患者应给予退热措施。 3.3.5 血压控制
高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、舒张压 <100 mmHg。约70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。
3.3.6血糖控制
3.3.6.1高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过l0mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.7～10 mmol/L。
3.3.6．2低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可给予10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
4.静脉溶栓
4.1溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5h内或6h内。本指导规范主要涉及静脉溶栓。
4.2根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》提出静脉溶栓推荐意见如下： 4.2.1对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A 级证据）和3～4. 5 h (Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表 2、3) 严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者（见表 5 )(Ⅰ级推荐，A 级证据）。
4.2.2如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5 严密监护患者(Ⅱ级推荐，B 级证据）。
4.2.3不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 (Ⅰ级推荐，C 级证据）。
4.2.4溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24 h后
复查头CT或 MRI后再开始(Ⅰ级推荐，B 级证据）。
4.3 rt-PA 的使用方法
4.3.1 3h内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表 2。3～4.5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3
表2 3小时内rt-PA静脉溶栓适应症、禁忌症及相对禁忌症
适应症 1. 2. 3. 4.
有缺血性卒中导致的神经系统功能缺损症状 症状出现＜3h 年龄≥18岁
患者或家属签署知情同意书
禁忌症 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 可以蛛网膜下腔出血
近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 既往有颅内出血
颅内肿瘤、动脉畸形、动脉瘤 近期有颅内或椎管内手术
血压升高：收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg 活动性内出血
急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 已口服抗凝药物INR﹥1.7或PT＞15S
目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如
APTT,TNR,血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等） 13. 14.
血糖＜2.7mmol/L
CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）
相对禁忌症 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）
静脉溶栓指导规范2018.10.19
