皮肤非结核分枝杆菌感染

皮肤非结核分枝杆菌感染

王洪生, 陈燕清

【期刊名称】皮肤性病诊疗学杂志 【年(卷),期】2016(023)003 【总页数】4

【关键词】[关键词] 非结核分枝杆菌； 皮肤感染； 诊断； 治疗 ·专题论坛·

非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是指除结核杆菌和麻风杆菌以外的分枝杆菌，可引起多种不同系统和器官感染，主要受累器官为肺、淋巴结、皮肤、软组织和骨，其临床表现错综复杂。随着HIV感染患者的增多及免疫抑制剂等使用的增加，NTM感染的报道日益增多，尤其是近10年来我国皮肤NTM感染连续多次的报道引起了广泛关注[1-9]。

1 非结核分枝杆菌的分类

目前已报道的NTM多达150多种，且新致病菌种仍不断被发现。Runyon分群法将分枝杆菌分为四群[10]。根据分枝杆菌的发育生长速度将其分为慢速生长分枝杆菌和快速生长分枝杆菌两大类：在营养丰富的培养基上，适宜的条件下，7天以上才出现肉眼可见的菌落者为慢速生长分枝杆菌，而7天内便可见阳性菌落者为快速生长分枝杆菌；慢速生长分枝杆菌根据其在光线下或暗处产生色素的能力可以进一步细分为Ⅰ-Ⅲ群：Ⅰ群：照光产色菌，包括海鱼分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌；Ⅱ群：暗产色菌，包括瘰疠分枝杆菌、楚尔盖分枝杆菌；Ⅲ群：不产色菌，包括鸟分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。快速生长分枝杆菌不管产色与否，均属Runyon Ⅳ群，包括龟分枝杆菌、脓肿分枝杆

菌等。

图1 海鱼分枝杆菌感染患者皮损 图2 M.colombiense——鸟胞内分枝杆菌亚型感染患者皮损 图3 嗜血分枝杆菌感染患者皮损 图4 M. conceptionense——偶遇分枝杆菌亚型感染患者皮损

2 皮肤非结核分枝杆菌感染的临床特征

皮肤NTM感染根据其感染细菌种类、与细菌接种的数量和宿主的免疫状态等的不同，其临床表现具有多样性。 2.1 慢速生长分枝杆菌

2.1.1 海鱼分枝杆菌 海鱼分枝杆菌是较常见的皮肤致病菌。其最佳生长温度为30～32 ℃，因此感染部位常局限在皮肤，较少发展到深部器官和组织[10]。海鱼分枝杆菌感染常发生在经常接触环境中的水的人群如水族馆工作人员等，常有手足外伤史。潜伏期约2～6周，皮疹常表现为单侧分布的位于四肢的丘疹、结节，常为紫红色，逐渐扩大，部分皮疹可以出现脓疱、溃疡或疣状外观(图1)。不少皮疹可向近端发展，呈“淋巴管型孢子丝菌病样”损害[2]。一般不出现系统症状。

2.1.2 鸟胞内分枝杆菌 鸟分枝杆菌与细胞内分枝杆菌常形成复合体存在于环境中并致病，所以常称为“鸟胞内分枝杆菌”或“鸟分枝杆菌复合体”，是艾滋病和免疫抑制病人中最为常见的致病NTM之一[10]，一般可引起肺部感染、腹膜炎、儿童淋巴结炎、播散性感染等，近期有报道引起宫颈炎[11]。在皮肤感染中，播散性倾向是其特征。皮疹表现为多发溃疡和结节，类似于瘤型麻风病皮损；也可表现为脂膜炎。伴随症状有体重减轻、发热、淋巴结肿大、腹泻、乏力等。我们实验室曾报道1例鸟胞内分枝杆菌的一个亚型——M.

colombiense的播散性感染，该患者皮疹表现为面部、四肢多发深在红斑、结节、溃疡(图2)，皮疹出现前有“肠溃疡”史，HIV检查阴性[3]。

细胞内分枝杆菌和鸟分枝杆菌也可单独致病。皮疹可表现为脓肿、斑块、结节、溃疡等。我们曾报道1例免疫力正常患者的细胞内分枝杆菌皮肤感染，无明确外伤史，皮疹表现为面颈部及头皮浸润性红色斑块、结节，伴鳞屑、萎缩和受累头皮区继发性脱发[7]。

2.1.3 嗜血分枝杆菌 嗜血分枝杆菌培养需在培养基内加血细胞或高价铁复合物，并在30～35 ℃培养[10]。免疫抑制患者易受该菌感染。皮损好发于四肢，初期损害为无痛性丘疹、结节、囊肿，周围红晕，可逐渐形成脓肿、溃疡、窦道，伴疼痛[10](图3)。我们累计发现3例嗜血分枝杆菌感染皮疹均呈淋巴管型孢子丝菌病样，且皮疹对称分布[4, 9]。免疫缺陷患者还可并发受累皮肤附近的脓毒性关节炎和骨髓炎[10]。

2.1.4 瘰疠分枝杆菌和副瘰疠分枝杆菌 瘰疠分枝杆菌是儿童颈部淋巴结炎的原因之一，偶尔可引起肺部和皮肤感染，子宫内膜、唾液腺感染亦有过报道[10]。潜伏期2周左右。皮损表现较多样 ，一般为单发结节，可破溃，深部结节可发展成瘘管，也可呈疣状外观或淋巴管型孢子丝菌病样改变，免疫低下患者可呈现播散性皮损[10]。

副瘰疠分枝杆菌是2004年Turenne首次报道的新菌种，形态和生化特征与瘰疠分枝杆菌一致，同样为机会致病菌。2012年我们实验室报道了首例副瘰疠分枝杆菌皮肤感染，患者为无明显免疫抑制的42岁女性，皮疹表现为面部逐渐扩大的红色丘疹、斑块，无系统性不适症状[8]。 2.2 快速生长分枝杆菌

快速生长分枝杆菌感染多与医疗治疗手段如皮肤注射部位、外科手术、外伤等有关。皮肤感染也可以由身体其他部位的感染播散所致[10]。

2.2.1 龟分枝杆菌 龟分枝杆菌皮肤感染常发生在存在免疫抑制因素的患者，常在外伤或医源性侵入性操作后出现[10]。我们也发现在免疫正常、无外伤史的患者中发生感染的病例[6]。皮疹可表现为丘疹、结节、脓肿或坏死，可破溃形成溃疡或瘘管，播散性发展的报道亦不少见[6, 12-14]。

2.2.2 偶遇分枝杆菌感染 偶遇分枝杆菌感染在免疫正常个体发生相对较多[12]。皮肤损害为局部结节、溃疡，可致脓肿、瘘管，经久不愈，但扩散很慢。我们曾从临床患者中分离出偶遇分枝杆菌的一个亚型——M. conceptionense， 该亚型2006年首次被分离，皮肤感染报道少。该患者皮疹为外伤部位的肿胀性红色斑块，缓慢增大，无系统症状[6](图4)。该菌的播散性感染常发生在有严重免疫抑制的患者中[10]。

2.2.3 脓肿分枝杆菌 脓肿分枝杆菌感染在正常人群和免疫抑制人群中均可发生[12]，大多为外科创伤如吸脂术所致[10, 15]，还有报道在纹身处发生[16]。脓肿分枝杆菌可以引起肺炎和播散性的皮肤病。播散皮肤性病可表现为多发结节、脓疱疹、脓肿[5-6, 10]，我们曾报道的病例表现为逐渐播散的结节、斑块、溃疡和脓肿[6]。 2.3 其他分枝杆菌

其他少见的皮肤致病性分枝杆菌也不断被分离。如2013年我们报道了一例M. shigaense皮肤感染，该菌是一种新的慢速生长的暗产色菌，可感染免疫正常或免疫抑制患者，皮疹表现为丘疹、斑块及凹陷性瘢痕等[1, 17]。近期，我们还从一些临床病例中分离出苏尔加分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌、免疫原性分枝

杆菌等，皮损无特异性，常以丘疹、结节、斑块及溃疡为主。

3 实验室诊断方法

NTM皮肤感染临床表现多种多样，无明显特征性，其确诊需要依赖实验室诊断方法。 3.1 组织病理

组织病理检查可见肉芽肿性炎症表现，可提示感染性肉芽肿性疾病，但特异性不强，尤其在免疫抑制患者中其特征性常缺乏。抗酸染色阳性有提示意义，但不能判断菌种，敏感性也不高。因此缺乏典型病理特征不能完全排除非结核分枝杆菌感染[12]。 3.2 抗酸染色涂片镜检

皮肤组织液或分泌物抗酸染色涂片镜检较为简单、快速，最常用的方法有Ziehl-Neelsen抗酸染色法等。但大部分非结核分枝杆菌皮肤感染的组织中菌量较少，皮肤感染标本的直接抗酸染色检查阳性率较低。 3.3 组织分离培养

从感染组织中分离并鉴定是以前诊断NTM感染的金标准。组织分离培养是菌群生化鉴定、药敏试验的基础。目前尽管分子生物学方法可能有更高的敏感性和特异性，仍不能完全代替培养。其缺点是耗时较长，可能受环境污染干扰。 3.4 生化鉴定

生化鉴定是传统鉴定菌种的方法，内容主要有抗酸染色，观察菌落的生化特征如生长速度、色素产生、菌落形态和生化反应等，是以前推断菌种的重要方法，但步骤较繁杂，耗时长；菌种鉴定结果有时难免模糊和错误[18]。 3.5 分子生物学方法