4.2 流程2——非化疗相关CRA的治疗 见图2。
4.3 流程3—— 化疗相关CRA的治疗 见图3。
4.4 流程4——CRA患者输血相关适应证 见图4。
4.5 流程5——输血和EPO治疗所致血栓的预防
以下是血栓形成风险评估，以作相应预防： 血栓栓塞史、遗传变异、血液高凝状态、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗、激素类药物等。用EPO治疗肿瘤贫血时，一般Hb升至120g/L 时可以停药，要注意高Hb出现，对于有高血栓形成的高危人群，见图5。应采用低分子肝素2000～4000U/d 治疗，每日1～2次。一般应用1～2周。如出现血栓，可应用tPA或低分子肝素或新型抗凝药磺达肝癸钠(安卓) 进行治疗。应用沙利度胺和雷利度胺及靶向治疗的患者亦可口服阿司匹林40～100 mg/d，以此来预防深静脉血栓。参考2015年CSCO制定的中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家指南。
4.6 流程6——骨髓增生异常综合征(MDS)相关贫血的治疗
4.6.1 国际预后评分系统(IPSS) 见表6。
4.6.2 WHO分型为基础的MDS预后评分系统(WPSS) 见表7。
4.6.3 MDS分型以及相关贫血治疗 见图5。
4.7 流程7——EPO使用方法和剂量 见图6。
4.8 流程8——接受EPO治疗患者功能性铁缺乏症的治疗判断以及选择 见图7。
4.9 流程9——铁剂补充
4.9.1 SF和铁剂补充 缺铁可分3个阶段： 储铁缺乏(ID)、缺铁性红细胞生成(IDE) 及缺铁性贫血(IDA)，三者总称为铁缺乏症。缺铁性贫血诊断除符合小细胞低色素贫血外，尚需(1)血清铁<8.95 μmol/L ；(2)SF<12μg/L。一般轻度缺铁性贫血每周1 次给予静脉铁100mg，Hb上升至正常一般需2周左右，重度可每周1次给予静脉铁100mg，共用4周，如Hb上升20g，可再连续给药，直至缺铁性贫血及状态恢复。在给予静脉铁之前应先做皮试，必须在医护人员监护下完成。在癌症或化疗引起的肾衰竭的患者中，持续性使用促红细胞生成类药物(ESA)往往会导致“功能性”铁缺乏( 铁蛋白≤ 800μg/L且TSAT<50%)；储备于网状内皮系统(RES)中的铁在受ESAs刺激而快速产生红细胞的过程中被大量地向骨髓转运并耗竭，
降低的铁储备无法支持进一步的造血作用，因此影响了后续ESA的效果。如果储备进一步降低至铁蛋白≤300μg/L且TSAT<15%的水平，这种状态则被称为“绝对性”铁缺乏症。如果开始ESAs治疗前患者即具有“绝对性”铁缺乏症的话，先要进行补铁，然后再进行ESAs的治疗。
4.9.2 铁剂补充适应证 见表8。
4.9.3 肠道外铁剂给药 见表9。
4.9.4 铁剂使用的注意事项 在以上的2种铁剂中，右旋糖酐铁最先获批，对其疗效和毒性的了解也更深入。临床实践表明，右旋糖酐铁的全剂量一次性给药的方式伴随有较高的不良事件发生率。右旋糖酐铁必须在新患者中进行25mg试验性给药，接受测试计量给药的患者需观察1h不良反应情况，然后再注射剩余计量。研究表明，右旋糖酐铁的不良反应主要与高分子质量右旋糖酐铁有关，因此在临床上推荐使用小分子质量右旋糖酐铁。右旋糖酐铁也被批准用于肌肉注射(IM)，然而考虑到注射部位疼痛、皮肤色素沉着、吸收慢等问题，所以不推荐IM 给药。尽管大多数患者对于蔗糖铁以及右旋糖酐铁的耐受性良好，但文献报道中蔗糖铁的不良事件发生率要低于右旋糖酐铁。蔗糖铁的给药事实上无需进行小剂量测试。但为了保险起见，在上表中也列出了试验计量。与静脉铁剂有关的常见不良反应包括：低血压、恶心、呕吐或者腹泻、疼痛、高血压、呼吸困难、瘙痒、头痛和眩晕。
《肿瘤相关性贫血临床实践指南》要点
