疑似预防接种异常反应及处置 一、疑似预防接种异常反应监测 (一）监测病例定义
疑似预防接种异常反应（简称AEFI)就是指在预防接种后发生得怀疑与预防接种有关得反应或事件。
（二)报告 1、报告范围
--。24小时内：如过敏性休克、不伴休克得过敏反应（荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿等）、中毒性休克综合征、晕厥、癔症等。
——5天内：如发热 （腋温≥38.６℃)、血管性水肿、全身化脓性感染(毒血症、败血症、脓毒血症）、接种部位发生得红肿（直径＞2．５cm)、硬结（直径〉2.5cm)、局部化脓性感染（局部脓肿、淋巴管炎与淋巴结炎、蜂窝组织炎）等. ——1５天内:如麻疹样或猩红热样皮疹、过敏性紫癜、局部过敏坏死反应(Artｈus反应）、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎与脑膜炎等。
-—6周内：如血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等。 ——3个月内：如臂丛神经炎、接种部位发生得无菌性脓肿等。
—-接种卡介苗后1—１２个月：如淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等。 ——其她：怀疑与预防接种有关得其她严重疑似预防接种异常反应。
２、报告单位与报告人。医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业、疫苗批发企业及其执行职务得人员为疑似预防接种异常反应得责任报告单位与报告人。
３、报告程序
（1)一般情况下及时向县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告。
(2）发现怀疑与预防接种有关得死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响得疑似预防接种异常反应时,应当在发现后2小时内报告;县级卫生行政部门与药品监督管理部门在2小时内逐级向上一级卫生行政部门、药品监督管理部门报告。
（３）发现疑似预防接种异常反应后48小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡,向县级疾病预防控制机构报告；发现怀疑与预防接种有关得死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响得疑似预防接种异常反应时，在2小时内填写疑似预防接种异常反应个案报告卡或群体性疑似预防接种异常反应登记表，以电话等最快方式向受种者所在地得县级疾病预防控制机构报告.县级疾病预防控制机构经核实后立即通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报.对于死亡或群体性疑似预防接种异常反应,同时还应当按照《突发公共卫生事件应急条例》得有关规定进行报告。
(三)调查诊断 1、核实报告。 2、调查。
县级疾病预防控制机构对需要调查得疑似预防接种异常反应,应当在接到报告后４8小时内组织开展调查，并在调查开始后3日内初步完成疑似预防接种异常反应个案调查表，并通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报.
怀疑与预防接种有关得死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响得疑似预防接种异常反应，由市级或省级疾病预防控制机构在接到报告后立即组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查。
３、资料收集.一就是临床资料。二就是预防接种资料。
4、诊断。一般由县级专家组进行调查诊断.死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响得疑似预防接种异常反应,由市级或省级疾病预防控制机构组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断。
疑似预防接种异常反应得调查诊断结论应当在调查结束后30天内尽早作出。调查诊断专家组应当依据法律、行政法规、部门规章与技术规范，结合临床表现、医学检查结果与疫苗质量检验结果等，进行综合分析,作出调查诊断结论。
调查诊断怀疑引起疑似预防接种异常反应得疫苗有质量问题得,药品监督管理部门负责组织对相关疫苗质量进行检验，出具检验结果报告。药品监督管理部门或药品检验机构应当及时将疫苗质量检测结果向相关疾病预防控制机构反馈.
5、调查报告。对死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响得疑似预防接种异常反应,疾病预防控制机构应当在调查开始后7日内完成初步调查报告,及时将调查报告向同级卫生行政部门、上一级疾病预防控制机构报告,向同级药品不良反应监测机构通报。
6、分类。
1。不良反应:合格得疫苗在实施规范接种后，发生得与预防接种目得无关或意外得有害反应，包括一般反应与异常反应。
(1）一般反应：在预防接种后发生得,由疫苗本身所固有得特性引起得，对机体只会造成一过性生理功能障碍得反应，主要有发热与局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。
(2)异常反应:合格得疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错得药品不良反应。
2.疫苗质量事故:由于疫苗质量不合格,接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。
3。接种事故:由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案,造成受种者机体组织器官、功能损害.
4。偶合症：受种者在接种时正处于某种疾病得潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病。
５。心因性反应:在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生得个体或者群体得反应。 六、监测指标:以县为单位各项指标均为100％. 二、常见疑似预防接种异常反应得诊治原则
（一)无菌性脓肿
1、临床表现
（1)注射局部先有较大红晕,持续多天。2～3周后接种部位出现大小不等得硬结,局部肿胀、疼痛. (2）炎症表现并不剧烈,可持续数周至数月。轻者可在原注射针眼处流出略带粉红色得稀薄脓液;较重者可形成溃疡,溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫红色。
（3）溃疡未破溃前，有波动感。轻者经数周至数月可白行吸收。严重者破溃排脓,创口与创面长期不能愈合，有时表面虽然愈合,但深部仍在溃烂,形成脓腔，甚至经久不愈。
2、治疗
(１)干热敷以促进局部脓肿吸收，每日2～3次,每次l 5分钟左右.
(２）脓肿未破溃前可用注射器抽取脓液,并可注人适量抗生素。不宜切开排脓，以防细菌感染或久不愈合。
（3） 脓肿如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓,必要时还需扩创,将坏死组织剔除。
（4)有继发感染时，先根据以往经验选用抗生素,然后对分泌物进行细菌培养,按照药敏培养实验结果，选用敏感得抗生素；换药时用3％硼酸溶液冲洗伤口，引流通畅。
（二)热性惊厥 1、临床表现
（１)性惊厥就是指先发热，后有惊厥,体温一般在38℃以上，惊厥多发生在发热开始1２小时之内、体温骤升之时.90％以上儿童属于热性惊厥。
（2)发作突然,时间短暂,肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动,牙关紧闭,口吐白沫,呼吸不规则或暂停,面部与口唇发绀,可伴有短暂得意识丧失,大小便失禁。
（3）预防接种引起得惊厥,多数只发生1次,发作持续数分钟,很少有超过20分钟者.有些儿童可表现为多次短暂惊厥。
（4）无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症.
（5）惊厥应与脑炎，脑膜炎，破伤风等感染性疾病,以及脑水肿，癫痫，癔症发作等疾病鉴别。 2、治疗
(1）静卧于软床之上，用纱布缠裹得压舌板使口张开,并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅,必要时给氧。
（2）止痉，如苯巴比妥钠每次5～8mg/kg肌内注射,也可用lO%水合氯醛,每岁每次１ml,灌肠。紧急情况下也可针剌人中。
（３)可用物理降温与药物治疗退热。 （三)过敏反应
在预防接种异常反应中过敏反应最常见，它就是受同一种抗原(致敏原）再次刺激后出现得一种免疫病理反应,可引起组织器官损伤或生理功能紊乱，临床表现多样化,轻则一过即愈，重则救治不及时或措施不当可危及生命.
1、过敏性休克
临床表现:出现以周围循环衰竭为主要特征得症候群,发病呈急性经过,一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至l小时内发病,出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，有时甚至由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白,四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，意识丧失，呈昏迷状。
治疗:
（1）使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。
（2）立即皮下注射l：l0００肾上腺素，小儿为０.0lml／kｇ/次,最大量0、3３(1/３支)ml。如体重不明,用量为：2岁以下０、0６25ｍｌ（1/１6支）;2~5岁０．125m1(１/8支）;5~11岁Ｏ。２5m1(1/4支）;11岁以上O。３3ｍ1（１/3～l／２支)。如5分钟病人仍无好转,可重复使用。(注意：如受种者有心脏病史,应请专科医生会诊处理).
(3）用肾上腺素1 5~30分钟后,血压仍不回升者宜用地塞米松,成人lOｍｇ,儿童5mg或每次
Ｏ．１～O。3mg／kg稀释于lO％葡萄糖水l Ｏｍl后静注,并补充血溶量；儿童可用阿托品每次0。０3mg/kｇ，或６５４－２每次0。3～lmg／kｇ稀释于5～１0ｍ1 lO％葡萄糖水或生理盐水中静注,必要时每隔1５～30分钟后重复应用，至病情稳定。为阻止组胺释放，可给予氢化可得松成人每３00～5００mg，儿童每４~8ｍg/kg,稀释于5％～lＯ％葡萄糖液静滴.如经上述处理仍不缓解时，成人可加用去甲肾上腺素１。0mg加于5％葡萄糖盐水200～30０ml作静脉滴注(要严格注意不能注人血管外,以免引起局部组织坏死）。根据病情调整药物浓度及滴人速度,使血压维持在收缩压1２～13ｋPａ(90～１０0ｍmHg）.待血压稳定后可逐浙减量,于lＯ小时左右停药。儿童用量酌减。
（４)发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌内注射洛贝林（山梗菜碱）30mg或尼可刹米２５0mg，呼吸停止立即进行人工呼吸与胸外心脏按压，心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1.Omg,儿童小于l岁0.25mｇ，ｌ～4岁Ｏ.5mｇ,5~８岁0。75ｍg，9岁及以上同成人。喉头水肿阻碍呼吸应吸氧,并作气管插管。
（5）烦躁不安者可肌注镇静剂,如苯巴比妥,小儿5~8ｍg/kg,每次最大量不超过O.1g。
(6)基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理,或至少留观12小时，以防晚期过敏反应得出现。
２、过敏性皮疹 (1)临床表现
皮疹:接种疫苗后无其它原因而出现得皮疹.
①荨麻疹:最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生.一般先在皮肤瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色,边缘不整齐。皮疹反复
或成批出现，此起彼伏,速起速退,消退后不留痕迹.严重者融合成片,有奇痒。
②麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后3～７天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面得斑丘疹,可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均,可散在发生或融合成片,
③大疱型多形红斑：接种疫苗后6～8小时或２4小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，3～5天后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊就是其特点.有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。
其她症状:呼吸系统：呼吸困难、哮鸣、喉头痉挛或水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒与结膜充血、流泪、眼痒;消化系统：恶心、呕吐、腹泻、腹痛；神经系统：头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。
（２）治疗
①轻症仅口服抗组胺药如扑尔敏、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次25～5０mg,儿童每次０．5～ｌmｇ／kg，每日2～３次.氯苯耶敏(扑尔敏),成人每次4mg,儿童每次0．1～０．2mｇ／kg,每日2～3次。异丙嗪,成人每次l ２。5～２5mg；儿童每次lmg/kg，每日2～3次.也可用阿司咪唑(息斯敏）或氯雷她定(开瑞特)治疗。
②重症给予1:１０0O肾上腺素,剂量见“过敏性休克”，静脉输液急救，吸氧。也可使用肾上腺皮质激素,如静脉滴注氢化可得松,成人每日l００~200mg,儿童每日按5~ｌ0mg/kｇ溶于l0％葡萄糖液500mｌ中,７～ｌ0天一疗程，以后改为口服泼尼松(强得松),成人每次10~20mg,儿童每天１
~2mg/kg；儿童也可使用2。５~5ｍｇ加在ｌO％葡萄糖液ｌ0０～250ｍl中静脉滴注,7～ｌO天后改为口服,同时使用大剂量维生素Ｃ。
③必要时用１0％葡萄糖酸钙1０ｍl，加于25%葡萄糖液2０ｍl中缓慢静脉注射。
④出现以下情况应给予特殊处理:伴支气管痉挛应吸人或口服支气管扩张剂,喉水肿者立即喷入或雾化吸入１：1000肾上腺素，行可考虑皮质激素治疗,抽搐者尽快用适当药物镇静。
⑤病情稍有好转立转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应得出现. 3、过敏性紫癜
(１)临床表现
①一般在接种某些疫苗l~７天在接种部位发生紫癜。
②皮肤紫癜多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部.呈大小不等得红色斑疹、荨麻疹样丘疹,初起时可为淡红色,压之褪色,数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状,稍凸出于皮肤,压之不褪色,少数病例可见出血性疱疹.紫癜分批出现，多于1～4周自然消退.部分病例于数日内,甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿.
③也可表现为腹部症状,关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐,甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿,甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合矸或慢性肾功能不全表现。
④血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。 (２)治疗
①给予大剂量维生素C、维生素ＰＰ等改善血管脆性。 ②糖皮质激素一般选用泼尼松,剂量为每天lｍg／kｇ，也可用氢化可得松静滴，每天4 8ｍｇ/kg。泼尼松用药一般4～6周，用药时间短易复发,病情稳定可逐步减量。
③免疫抑制剂等药物联合应用:可用环磷酰胺与泼尼松或硫唑嘌呤与泼尼松联合应用。每天用量：环磷酰胺1、5mg／kg，泼尼松１、5—2mｇ/kg，硫唑嘌呤2—３mg/kg。
④甲基泼尼松龙:对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天5～3０mg／kg(总量不超过lg)，成人每天０。５～lg／kg,每日1次或每周3次，问日静点,3次为一疗程,一般２个疗程,若效果不佳，过１～2周可再用１~２个疗程。治疗期间监测血压,冲击前停用泼尼松，冲击治疗后48小时重新用泼尼松.
4、血小板减少性紫癜 （1）临床表现
① 一般在疫苗接种后15～３５天发生。
② 主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小得出血点，也可见皮肤瘀点、瘀斑或青肿。 ③重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克.
④ 血小板减少多在５0×l０9/L以下。
⑤排除其它原因（先天性、自身免疫性、毒素、药物及感染性等）引起得血小板减少性紫癜。 (２)治疗
①适当限制活动，避免外伤. ②糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天2mｇ/kg,也可用氢化可得松静滴，每天4~８mg/kg。泼尼松用药一般4~６周,用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量.
③严重出血者可用丙种球蛋白,每天400ｍg/kｇ,连用5天；或每天2g/kｇ，静滴ｌ天. ④难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂,如硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。 ⑤危及生命得严重出血可以输注血小板。 5、阿瑟氏（Aｒtｈus)反应 （1)临床表现
①重复注射某种疫苗后在急性局部炎症消退后７-lO天发生。
②在注射局部发生急性小血管炎症为特征，其表现为局部组织变硬，并有明显红肿,轻者直径5．Ocm以上,严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余,愈后不留痕迹.
③严重者在注射部位有轻度坏死，深部组织变硬。 ④个别严重者局部组织、皮肤与肌肉发生坏死与溃烂。 (２）治疗
①反应范同较小，仅有红肿或硬块，一般不需处理，可以逐渐消退。
②症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可得松每天0。5~2mg／kｇ,分３次口服,局部用氢化可得松油膏。
③若坏死,局部保持清洁,防止感染，促使坏死组织更新。 6、血管性水肿 （1）临床表现
①注射疫苗后不久或最迟于l～2天内发生。
②注射局部得红肿范围逐浙扩大,皮肤光亮，不痛,仅有瘙痒、麻小、胀感。重者肿胀范同可以显著扩大至肘关节及整个上臂。
③水肿在全身各个部位均可发生,出现得部位可引起不同得症状与后果.发生在皮肤，表现为荨麻疹或水肿,发生在眼睑或眼结膜,则严重妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性欠明；发生在尿道可引起尿闭;发生在咽喉或气管可引起窒息;发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。
④如无其她症状，一般不会造成严重得或持久得损害,消退后不留痕迹。 (2）治疗
①用干净毛巾热敷。
②抗过敏治疗，口服苯海拉明,成人25~50mg／次，每天2～3次;儿童每次lmg/kg,每天3~4次.很快痊愈,预后良好。
附件表3-1 局部炎性反应与超敏反应（血管性水肿，局部过敏反应)鉴别 局部炎性反应 血管性水肿 局部过敏反应 发生原因 疫苗中异种蛋白及毒性Ⅰ型超敏反应 Ⅲ型超敏反应 物质 反应发生 疫苗接种后6~24小时达高峰,48 小时后缓解 红肿热痛,痛觉明显 局部热敷可加速缓解 红肿可由注射部达前手臂 红肿浸润由注射部位为中心,直径〉1０cｍ 浸润为主,消退缓慢 抗变应性炎症药物如糖皮质类固醇药口服与外用 局部表现 处置 红、肿、热、痛觉不明显，而搔痒明显,皮肤紧而有光泽 服抗组胺类药效果显著 （四)多发性神经炎 （五）臂丛神经炎 （六)癫痫
疑似预防接种异常反应与处置
