骨盆骨折

骨盆骨折术前讨论记录 讨论题目：骨盆骨折 时间： 地点： 主持人： 参加人员：

***住院汇报病历：受伤原因，时间，查体情况，初步检查，处理。

***主治医师：骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。1.局部表现 受伤部位疼痛，翻身及下肢活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、压痛，耻骨联合增宽，髂前上棘因骨折移位而左右不对称，髋关节活动受限，骨盆挤压、分离试验阳性，有腹膜后出血者，腹痛、腹胀，肠鸣音减弱或消失。膀胱或尿道损伤可出现尿痛、血尿或排尿困难。直肠损伤时，肛门出血，肛门指诊有血迹。神经损伤时，下肢相应部位神经麻痹。2.全身情况 出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，多为伴有血管损伤内出血所致。骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(FES)、弥散性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等严重并发症。这名患者为*********，入院时情况，********，经治疗后患者病情稳定，可以考虑行手术治疗。

***主治医师：骨盆骨折的分类：

(1)依据骨盆骨折后形态分类：可分为压缩型、分离型和中间型。

(2)依据骨盆环稳定性分类：前环骨折如耻骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性，后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离，都破坏了骨盆的稳定性，为不稳定骨折。

(3)依据骨折部位分类：除前述稳定骨折的部位外，不稳定骨折的骨折部位和变形如下。

①骶髂关节脱位②骶髂关节韧带损伤③髂骨翼后部直线骨折④骶孔直线骨折。 ⑤骶骨骨折：多为直接打击所致骶骨发生裂隙骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折，严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定性骨盆骨折。由于骶骨管中有马尾神经存在，移位骨折可致马尾损伤。Denis等将骶骨骨折分为3区：Ⅰ区为骶骨翼骨折，腰5神经根从其前方经过，可受到骨折的损伤；Ⅱ区为骶管孔区，骶1～3孔区骨折，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍；Ⅲ区为骶管区，骶管骨折移位可损伤马尾，其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。

此患者系：****型骨盆骨折，治疗上应选择手术治疗，手术入路及固定。

***主治医师：补充骨盆骨折的分型：Tile分类：Tile总结了各种骨盆骨折的分类后，提出了系统分类：

A型(稳定型)：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折，髂翼骨折等。

B型(旋转不稳定型)：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定，根据损伤机制不同分为B1开书型即前述分离型骨折，B1①骨盆裂开＜2.5cm，B1②骨盆裂开＞2.5cm，B2骨盆侧方压缩骨折，即压缩型，受

伤的同侧发生骨折，B3骨盆受侧方压缩，对侧发生骨折，同前述压缩型骨折。 C型旋转与垂直不稳定，骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位，C1单侧骶髂关节脱位，C2双侧骶髂关节脱位，C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折。 2.各型骨盆骨折的治疗

(1)骨盆环稳定或基本稳定的骨折(A型)：

这类骨折不论有无移位，一般不需特殊治疗，骨折愈合后对功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息，使骨折免受肌肉收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折，在患者卧床期间用一软枕将膝垫高，保持适当的屈髋位以减轻疼痛，待疼痛消失后即可下地负重活动；在坐骨结节撕脱骨折，患者卧床休息时应置大腿于伸直、外旋位。

②髂骨翼骨折：多为直接暴力所致，骨折发生在骨盆边缘，未破坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性。由于骨折部的内侧与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护，骨折大多无明显的移位。如软组织损伤严重、骨折块移位显著，可伴有较大的血肿，伤侧腹壁强直与压痛。X线片能明确诊断。

单纯髂骨翼骨折无需复位与固定，只需卧床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有严重移位，为保证骨折顺利愈合和早期下地活动，则需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。 ③单一的耻骨水平支或下支骨折：由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定，一般卧床休息2～3周即可下地活动。

④骶椎2～3以下的横断骨折：骨折无移位或移位轻微者，只需卧床休息、避免压碰，疼痛于数周后即可消退。骨折完全错位者，从肛门用手指向后推压多难以复位，且有损伤直肠的危险，可考虑切开复位。

⑤单侧耻骨上、下支骨折：因骨折多无明显移位，骨盆后环仍保持完整，骨折愈合后对负重功能无影响，故只需对症治疗、卧床休息、保持髋关节适当屈曲，疼痛消失后即可下地活动。 ⑥耻骨联合轻度分离：孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间隙小于2cm，如分离间隙大于2.5cm，则应考虑因骨盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性，患者骨盆分离试验阳性。X线片可以显示耻骨联合间隙增宽。 治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息4～6周。一般来说，即便复位不完全，亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早期下地活动。 ⑦骶髂关节半脱位：传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减少长期卧床的许多并发症，有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱位，宜行骶髂关节融合术。

⑧双侧耻骨上、下支骨折：治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床休息即可。卧床期间，在患者膝下垫一软枕，保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者，一般不需行骨盆外固定治疗。

骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。 由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合

并伤及并发症，McMurtry提出了一个A～F的处理顺序方案，其内容如下： A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭 式引流等，并注意胸部伤。 B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。 C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。

D(digestive system，消化系统)：腹内脏器损伤的处理。 E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。 F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。

此方案的特点是从患者的整体治疗出发，首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包括用外固定器固定骨盆前环，或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。大量出血与休克是骨盆不稳定性骨折最常见和最严重的并发症，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨折合并出血时的血液来源包括骨折断端、盆腔静脉丛、盆内血管及内脏器官。紧贴盆腔内壁的静脉丛极易因骨折时被撕破而出血。盆壁的血管与骨盆环的关系密切，不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻，易因骶髂关节骨折脱位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血肿外，还可在腹膜后间隙向上扩散形成巨大的腹膜后血肿。防治骨盆骨折大量出血与休克的措施包括两个方面，一是补充血容量，二是控制出血。

***主治医师：提出骨盆骨折手术入路选择：

(1)髂腹股沟入路：即I~etournel切口。显露骨盆前环及髋臼，能提供自耻骨联合至一侧骶髂关节前方的显露，包括耻骨支的上下表面。

(2)双侧髂腹股沟人路：可显露骨盆环的前半部分，包括耻骨联合、双侧髂窝、双侧骶髂关节前方。

(3)髂股人路：可显露髂窝、髂骨内板、髋臼前柱。 (4)髂骨入路：可显露髂骨的大部分。

(5)耻骨联合上横切口：适用于耻骨联合分离、耻骨支骨折。 (6)骶髂关节后方入路：主要用于显露骶髂关节的后缘。 (7)骶髂关节前方入路：适用于骶髂关节的切开复位内固定

(8)骶髂关节横切口：适用于双侧骶髂关节脱位或骶骨的纵形粉碎性骨折。

***主治医师：骨盆骨折的手术并发症包括早期并发症及晚期并发症，早期并发症主要有感染，神经损伤，血管损伤，深静脉血栓形成等。晚期并发症主要包括内固定失败，骶髂关节疼痛，畸形愈合，骨不连，双下肢不等长，永久性神经损伤，性功能障碍等。因骨盆骨折手术创伤大，术后并发症较多，这就要求我们完善术前准备，术中严格无菌操作，减少剥离范围，微创操作，手术操作轻柔、细致，彻底止血，严禁暴力操作。同时，要求手术入路解剖熟悉，保护好神经、血管等重要组织。术中坚强固定。同时做好术后护理，给予抗炎、抗凝药物治疗，早期功能锻炼。

***主任：同意以上各位医师的讨论，本患者为******，诊断******，骨折端移位明显，有明确手术治疗指征，可以手术，但要和患者及家属充分沟通，交代手术风险及术后可能并发症，尤其如麻醉意外，神经、血管损伤，感染，出血，肺栓塞，围手术期猝死，内固定物松动，断裂，脱落，局部疼痛，活动受限，DVT，脑梗塞，心脏意外等可能，取得患者及家属理解并同意手术。另外,考虑此种手术出血情况，手术中一定要注意术中出血量的控制，