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中止施工安全监督手续申请表
（安全监督机构）：
我单位 （全称）建设的 工程项目，工程地址 ，已于 年 月 日在贵单位办理了施工安全监督手续（备案编号： ），现由于下述原因 ，该项目于 年 月 日开始停止施工，现有施工形象进度：(部位、层数) ，特此向贵单位申请办理中止施工安全监督手续，请予查验批准。
（后附1.现场安全保障措施；2.工程实体中止时影像资料）
申请单位：（盖章）
申请日期： 年 月 日
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中止施工安全监督告知书
编号
（填建设单位全称）：
你单位 年 月 日提出的位于（填工程地址）的（填工程名称） 工程（报建编号）：（填工程报建编号），现已施工至（填工程进度）阶段，中止施工的申请已收悉。现同意该工地中止施工，中止施工期间本监督机构暂停对该工地实施安全监督。
同时，请你单位在中止施工前落实好停工工地现场的安全措施。在中止施工期间落实现场安全管理职责，制定应对可能发生的突发事件的应急预案。停止施工的工地需恢复施工时，应按有关规定办理恢复施工申请手续。
建设单位负责人签字：
安全监督机构（公章）
签 发 人：
签发时间：年 月 日
本表一式2份，申请单位，受监单位各1份。
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恢复施工安全监督手续申请表
（安全监督机构）：
我单位 （全称）建设的 （工程项目名称），工程建设地址： 已于 年 月 日在贵单位办理了中止施工安全监督手续（文件编号）且停工至今，现该项目准备恢复施工，持此向贵单位申请办理恢复施工安全监督手续，请予以核查。
附：1.中止施工安全监督告知书；
2.由建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖公章
的复工条件自查验收报告；
3.项目在施工部位影像资料。
建设单位（盖章）
建设单位负责人：(签字)
申请日期： 年 月 日
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恢复施工安全监督告知书
编号
（建设单位）：
你单位 年 月 日提出的位于（工程地址） 的 （工程名称），（安监备案编号： ），现施工阶段 ，恢复施工的申请已收悉，经查验符合复工条件，现同意该项目于 年 月 日起恢复施工。我监督机构同时恢复对该项目施工安全监督工作。
特此通知
安全监督机构（盖章）
签发人：
签发日期： 年 月 日
建设单位负责人签字：
本表一式2份，申请单位、监督机构各1份
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终止施工安全监督手续申请
（安全监督机构）：
我单位 （全称）建设的
工程项目，工程地址： ,工程施工结束，人员、设备已退场，现特此申请终止施工安全监督。
附：1.建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明； 2.工程项目安全生产标准化自评材料。
建设单位：（盖章）
建设单位负责人签字：
申请日期： 年 月 日
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停工报告格式
