本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制
杂物电梯年度自检报告
注册代码： 单位内编号： 使用单位名称： 维护保养单位名称： 填写日期： 年 月 日
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本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制
说 明
1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012，含第1号修改单和第2号修改单）
中对于年度自报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。
3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，
应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目
时，填写“无此项”。 “结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、本报告中的结论是对被检电梯安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在
不合格项时，应判定为“不合格”。
7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本
报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
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杂物电梯年度自检报告
设备品种 产品编号 型号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 维保单位许可证明文件编号 设备使用地点 安全管理人员 改造单位名称 维护保养单位名称 设备 技术 参数 额定载重量 层站门数 单位内编号 注册代码 改造日期 kg 额定速度 层 站 门 m/s 控制方式 维保单位应急救援电话 使用单位应急救援电话 检验《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006—2012，含第1号修改单和第2号依据 修改单) 主要仪器 设备 自检结论 质检员签字： 维保人员签字： 维修保养单位（盖章）： 使用单位电梯 技术负责人审核签字： 安全管理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 3 / 7
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序号 项目及类别 检验内容与要求 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)和1.3的(4)除外1，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，1.1、1.2、1.3所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容)； (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 2.1 通道 及检 修门、 检修 活板 门 (1)通往机房或者驱动主机/液压泵站及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置； (2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能够将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开； (3)门外侧有下述或者类似的警示标志： “电梯机器——危险 未经允许禁止入内” 检验结果 结论 1 1 技术资料 1.4 使用 资料 2 3 4 2 机房及相关设备 5 6 2.3 (2)主开关不得切断轿厢照明(如果有)、驱动主机/液压泵站照明(如果有)主开关 和机房内、底坑中电源插座的供电电路； (2)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油；制动器动作灵活、工作可靠； (3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损(适用于改造、重大修理监督检验和定期检验)，如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能2.5 电力影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验； 驱动(4)手动紧急操作装置应当符合以下要求： 杂物①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作； 电梯②松闸扳手涂成红色，盘车手轮应是无辐条并且涂成黄色，可拆卸盘驱动车手轮放置在机房内容易接近的明显部位； 主机 ③在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不能拆卸的，可以在手轮上标出； ④能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一持续力保持其松开状态。 (4)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的140％。由于管路较高的内部损耗，必要时溢流阀可调节到较高的压力值，但不大于满载压2.6 液压力的170％，此时应当提供液压设备(包括液压缸)的计算说明； 杂物(6)手动紧急下降阀上应当标示 “注意一紧急下降”或者有类似标识，即电梯使在失电情况下，使用该阀也能够使轿厢以较低的速度向下运行至平液压层位置；该阀的操作应是持续的手动揿压，并且防止误动作；手动操泵站 纵该阀应当不能使柱塞产生的下降引起间接作用式液压杂物电梯的松绳或者松链 (2)限速器各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、卡阻、转动不灵活等现象，动作正常； 2.8 限速器 (3)受检电梯的维护保养单位应当每5年进行一次限速器动作速度校验，检验结果应当符合要求 年 月 4 / 7
本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制 序号 7 项目及类别 2.9 接地 检验内容与要求 (2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护导体(PE，地线)可靠连接 检验结果 结论 8 9 10 3 井道及相关设备 11 3.3 (2)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后，不用钥匙也能将其关检修 闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开； 门和 检修 (3)应当设置用以验证门关闭的电气安全装置 活板门 对于电力驱动的杂物电梯，极限开关应设置在尽可能接近端站时起作用而无误动作危险的位置上。该开关应当在轿厢或者对重(如果有)接触3.5 缓冲器或者限位挡块之前起作用，并且在缓冲器被压缩期间或者轿厢极限与限位挡块接触期间始终保持动作状态。 开关 对于液压杂物电梯，应当在与轿厢行程上端对应的柱塞位置设置一个极限开关，该开关应当在柱塞接触到其行程终端缓冲停止装置之前动作，并且在柱塞与其行程终端缓冲停止装置接触期间保持动作状态。 3.7 (1)底坑地面应当平整、清洁，无渗水或者漏水； 底坑设施(3)对于人员可进人的井道，底坑内应当设置停止装置和2P+PE型或者与装以安全特低电压供电(当确定无须使用220V的电动工具时)的电源插置 座； (1)应当采用缓冲器或者限位挡块来限制轿厢和对重的下部行程。如果3.8 在杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间，应当在缓冲轿厢和对重的行程底部极限位置设置缓冲器。对于液压杂物电梯，当器或缓冲器完全压缩或者当轿厢停在限位挡块上时，柱塞不得触及缸筒的限位底座； 挡块 (2)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置 3.9 (2)当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通过电气安全装限速器绳置的作用，使驱动主机/液压泵站停止运转。 或安全绳 4.3 如果允许人员进人轿顶，则轿厢应当设置机械停止装置以使其停在指防止轿厢定位置上，并且在轿顶上或者井道内每一层门旁设置停止装置。 移动装置 12 13 4 轿厢与对重（平衡重 ） (1)轿厢地坎下应当装设护脚板，其垂直部分的高度不小于有效开锁区域的高度，宽度不小于层站人口宽度； 4.4 护脚板和自动搭接地坎 (2)如果杂物电梯采用垂直滑动门且其服务位置与层站等高，可用固定在层站上的自动搭接地坎取代护脚板，自动搭接地坎应当满足下述要求： ①层门开启时，自动移动到服务位置；在层门关闭作用下收起； ②宽度不小于轿厢入口宽度； ③长度不小于开锁区域的一半加50mm或者轿底至层门地坎的距离加20mm； ③无论轿厢在何位置，都与轿底有不小于20mm的重叠。 (1)轿厢入口处设置的挡板、栅栏、卷帘以及轿门等，应当配有用来验证其关闭的电气安全装置； (2)轿门、栅栏、卷帘等运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位 14 15 4.5 轿厢入口 5 / 7
电梯年度（定期）自行检查报告 - 图文
