北京理工大学家庭经济困难学生认定申请表
专业： 班级： 学号：
姓 名 学生手机号 家庭人口数 家庭住址 （详细） 学生身份证号 辅导员姓名 性 别 家长手机号码 生源类别 学生微信号 班主任姓名 □城镇 □农村 民 族 电子邮箱 家庭人均 月收入 邮政编码 家庭是否为建档立卡户 班主任电话 □是 □否 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收入 学费/年 是否患病及所（含住宿费） 患疾病名称 家庭成员情况 家庭经济重大家庭经济状况自律承诺 支出情况 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日 详细描述 家庭经济困难认定等级认定参照条件 1．父母一方或双方无固定收入，并缺少经济来源 2．父母年龄均在60岁以上，劳动能力弱 B类 3．学生本人或家庭成员长期患病治疗且开销较大 一般困难 4．家庭中老、幼、病、残无经济收入成员多 5．孤儿，有“有固定收入亲友”资助 6．其他情况导致家庭经济一般困难 符合勾选 1．家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），家庭成员中有两个及两个以上 正接受非义务教育 2．学生本人或家庭突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人及家庭成员突发意外事故）； 3．学生本人或家庭成员患重大疾病，需长期支付高额费用 4．来自老少边穷地区，经济条件差，家庭无固定经济来源 5．父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的 6．其他情况导致家庭经济严重入不敷出 1．孤儿、烈士子女、优抚家庭子女等无直接经济来源 2. 家庭为当地建档立卡户 3. 因家庭经济条件无法提供学费而办理国家助学贷款 D类 特殊困难 4．父母一方或双方大部分或完全丧失劳动能力，经济收入少且无资助 5．单亲家庭且无经济来源 6．低保户、农村特困户及艰苦边远地区学生，很少或无经济来源 7．其他情况导致家庭经济特别困难 C类 困难 以上条款为参照条件，须根据学生实际困难情况进行认定工作，请评议小组详细了解学生家庭收入及支出情况，做出具体等级认定。 学校家庭经济困难等级设定：A、不困难 B、一般困难 C、困难 D、特殊困难 量化测评结果 民主评议结果 评定 结果 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级可能为 。 辅导员签名： 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。 班主任签名： 辅导员签名： 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 。 公示后 结果 辅导员签名： 副书记签章： 年 月 日 学校 意见 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 。 （公 章） 年 月 日 学生资助中心制表
高等学校学生及其家庭情况调查表
