养生馆顾客档案表格

由天下分享时间：2024/12/26 0:09:10 加入收藏我要投稿点赞

养生馆顾客档案表格

天一商道顾客健康档案表

一、基本信息

姓名：性别：年龄：生日：

职业：身高：体重：确诊时间：

腰围：腹围胸围

住址：联系电话：目前用药及用量曾经用药及用量 1 2 3 4 1 2 3 4 □高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓所患□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生疾病 □风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎 □消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他身体头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、症状疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮食运血血情况动压糖情况血栓危险提示检测健康评估建议指导生机饮食方案调理效果评估先A套餐后 □一般 □好通过何种渠道知道本店?

亲友介绍□ 宣传单页□ 其他□

二、目前身体的表现症状：

养生馆顾客档案表格

1、客户自述：

2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：

3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）

4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）

5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：

6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；

7、其他：

三、调理需求：

登记人：顾客签名：