附件1
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验
收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一201568号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。
2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。 3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。
4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。
5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。
6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日
检安全序检查项目 号 类别 别 “三同时”1 情况 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更安全设施设 检查 检查内容、检查方法 存在问题 结果 查设施类 的，是否经原审查部门审■ 查同意。 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全 计 项目完工情 部的安全设施，单项工程■ 验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 况 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安安全设施验 全设施验收评价，且评价■ 结论为具备安全验收条件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 收评价 子项验收结 论 相关单位资2 质 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单 施工单位 ■ 位施工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单 监理单位 △ 位进行监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书。 子项验收结 论 二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日
检安全检查序号 项目 类别 别 开采1 检查 检查内容、检查方法 存在问题 结果 查设施类范围 检查内容：矿区保安矿柱的矿区 留设范围是否与批复的安全基本 ■ 设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 保安矿柱 中段（分 检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复基本 ■ 的安全设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 段）保安矿柱 检安全检查序号 项目 类别 别 检查内容：井筒保安矿柱的井筒 检查 检查内容、检查方法 存在问题 结果 查设施类留设范围是否与批复的安全基本 ■ 设施设计一致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 保安矿柱 子项 验收 结论 安全2 出口 检查内容：通地表的安全出通地表的 口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一基本 ■ 安全出口 致。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表
