盆底失弛缓型便秘220例动态排粪造影表现及临床意义
陕西省中医医院放射科(西安 710003)
【摘 要】目的:通过实时动态排粪造影探讨盆底失弛缓型便秘的影像特点。方法: 将220例盆底失弛缓型便秘患者按照性别和年龄分组，进行排粪造影检查，对比分析不同组别排粪造影影像学表现。结果:男性发病率25.07%(96/383),女11.53%(124/1075)。男性中≤30岁发病率44.44%(24/54)，30～50岁27.27%(27/99)，>50岁21.43%(45/210)；女性中≤30岁发病率77.77%(42/54)，30～50岁50.50%(50/99)，>50岁15.24%(32/210)。结论:盆底失弛缓型便秘发生在功能性便秘继发盆底解剖结构异常的早期阶段。 【期刊名称】陕西医学杂志 【年(卷),期】2016(045)010 【总页数】3
【关键词】功能性便秘;排粪造影;盆底失弛缓
盆底动力学将出口梗阻型便秘分为盆底弛缓型和盆底失弛缓型。前者包括会阴下降、直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、骶直分离、内脏下垂等，后者主要表现为在用力排便时盆底肌矛盾收缩或不能充分松弛，即盆底肌不协调参与排便过程，或(和)排便时直肠推进无力[1]。笔者通过对220例盆底失弛缓型便秘排粪造影前问诊和排粪造影影像学表现进行统计分析，旨在从排粪造影角度探讨其特点及临床意义。
对象与方法
1 研究对象 收集2010年1月至2016年3月本院便秘门诊、肛肠科总计1438例功能性便秘患者，其中男383例，女1075例。以罗马Ⅲ诊断标准[2]，
符合功能性排便障碍之盆底肌不协调运动(即盆底肌失弛缓及弛缓不良)男性患者96例，年龄9～85岁(49.25±20.30)岁，中位数49岁；女性患者124例，年龄11～83岁(40.63±15.03)岁，中位数39岁。排除由于肛裂、多次痔病术后瘢痕所致的肛管狭窄患者。
2 检查方法 采用意大利OPERA T90fe 1000mA数字化胃肠机进行排粪造影检查。晨起空腹状态下行中上消化道钡餐透视，在1～6组小肠充分显影后清洁灌肠，再行钡剂灌肠，结肠充盈满意后，嘱患者坐于排粪造影专用桶上，模拟排便。透视下动态观察，实时选静坐、提肛、强忍、力排、黏膜及正位时相分别摄片一次，尤其在力排时，动态录像。
3 病史采集和数据测量 由从事排粪造影的副主任医师亲自问诊，排粪造影检查由工作多年的主治医师完成并进行数据测量，后经两人以上讨论分析，意见一致后，签发报告。
4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件。男女不同组间发病率应用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
在本组功能性便秘患者中，盆底失弛缓型男女发病率分别为25.07%(96/383)，11.53%(124/1075)。 各年龄段发病人数分布情况，见表1、表2。耻骨直肠肌矛盾运动排粪造影观测值，见表3。不同组静坐肛直角、力排肛直角分别与正常组配对比较无统计学差异(P>0.05)。耻骨直肠肌切迹测值异常组与正常组配对检验差异，具有统计学意义(P<0.05)。
讨 论
正常排便时腹肌紧张诱发耻骨直肠肌舒张。肛直角(直肠轴线与肛管轴线之夹角)
变大，肛管内口平面下降约2 cm，粪便或气体在结肠平滑肌收缩推进下涌入直肠，导致直肠扩张，中枢神经系统对来自直肠张力感受器的信息进行处理，产生排便意愿；肠神经系统也对张力感受器信息局部处理，进而激活肛门内括约肌舒张反射，肛管外括约肌短时收缩，诱发排便的急迫感。开始排便后，耻骨直肠肌和肛管外括约肌松弛，肛直角变大，肛管开放,压力梯度形成,直肠内容物通过肛管,排出体外[3]。
注：与本组同性别正常值比较，*P<0.05
动态排粪造影肛管括约肌失弛缓表现为：初排时模拟“粪便”稀钡无法排出；力排便时肛管扩张明显受限，排便时相延迟，常伴有会阴下降不明显。弛缓不良表现为：力排时，肛管舒张不充分，排便有受阻征象，但用力后粪便可勉强排出，且会阴下降较充分(即肛管上缘力排时下降较静坐时超过2 cm)。在本组肛管扩张受限的患者中多数无明显便意，需在开塞露刺激下，可排出，且有明显排便不畅及排便不尽感。统计后发现该群患者大便并不干结，使用开塞露的作用我们认为有二：一是插入开塞露滴管时有轻度扩肛作用，人为机械性调节肛周肌群的矛盾运动；二是开塞露滴入直肠远端有黏膜刺激作用，黏膜刺激后痉挛收缩带动直肠平滑肌收缩，间接增强了直肠平滑肌收缩力，有利于排便时的压力梯度形成。有研究显示，在功能性排便障碍中肛管内括约肌弛缓不良，近70%患者肛管球囊逼出实验呈阳性，说明肛管内括约肌弛缓不良常伴有直肠收缩无力[4]，排便时肛管压力梯度难以形成。
动态实时录像的排粪造影也能够有效观察耻骨直肠肌不协调参与排便过程。其失弛缓表现为：力排时，耻骨直肠肌收缩舒张不随意，肛直角比静坐时进一步变小或无改变，耻骨直肠肌切迹较静坐时明显增大；弛缓不良则表现为，力排
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