机械通气教案

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显著减小分流而不影响血流动力学。一般为8—10cmH2O，超过15 cmH2O是很 少有必要的。（图） （4）恰当的PEEPi：COPD病人一般不加PEEP因此类病人常伴严重的肺气肿 心衰，加用PEEP对血流动力影响较大。但近年认为外加PEEP＝PEEPi可改善 病人的触发能力，减少呼吸功。 8．常用通气模式 （1）控制通气（controlled ventilation CV）：CV是由呼吸机完全代替病人的自 主呼吸。也就是说病人的（呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速）完全由呼吸 机来控制，因此应用CV时，病人的呼吸用力应是被有效抑制。（图） （2）辅助通气（assisted ventilation AV）：AV是在病人吸气用力时提供通气辅 助。当病人开始自主吸气时，依靠气道压的轻微降低来触发，触发后呼吸机即按 预设潮气量、吸呼比、吸气流速将气体传送至病人。正确应用AV关键是预设触▲示教 发灵敏度要恰当。AV靠病人触发来启动，如果病人自主呼吸停止，呼吸机因无 触发，就不提供通气支持，若自主呼吸不稳定，AV提供的通气支持也不稳定。 （3）辅助－控制通气（A－CV）：是既有AV特点又有CV特点。象AV一样，病人的吸气用力可触发呼吸机以预置的潮气量送气而决定通气频率，然而又如CV一样如果病人在预定时间内无力触发或自主呼吸频率低于后备频率，呼吸机就以后备频率取代来送气。 （4）间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation IMV）：此概念源于Kirby所设计的呼吸机，是呼吸机以预设的频率向病人送气，在两次机械呼吸周期之间允许病人自由的呼吸。以后又对IMV在设计上作了改变，开始时指令呼吸的输送不管自主呼吸的，以后将其改为与病人的吸气用力同步，这种模式称为SIMV（synchronous intermittent mandatory ventilation）。（图） （5）压力支持通气（pressure support ventilation PSV），属于部分通气模式，即呼吸方式的一部分是由病人控制的，每次通气都提供与病人吸气用力协调的由病人来启动和由病人来结束的通气支持，吸气期间，气道压升高到预设水平即压力支持水平。（图） 总结：许多医生将A－CV作为机械通气常用通气模式，其他一些医生则喜欢开始时应用SIMV，将频率设置较高，最近一些年，有些医生则喜欢联合应用中低频率的SIMV＋PSV。目前尚无严格的对照研究来比较这些通气模式的优劣。因此通气模式的选择主要取决于医生的喜好，应用经验和通气机配置的通气模式。 9．报警设置： 报警设置的目的是为了在机械通气治疗过程中及时发现可能危及生命的通气情况及避免并发症的发生。 （1）低压报警设置：应根据病人基础情况及呼吸机参数设置情况而定。 一般每分钟通气量 4－6L/min 气道内压 5－10cmH2O 常见原因；设置参数过高、人工气道的气囊漏气或充气不足、通气机外部管路的漏气或脱接常见部位有湿化器系统，呼气活瓣配件、管道与监测装置的接合部及集水管，管道本身破损裂缝。 第 5 页 TXM

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（2）高压报警设置：主要防止病人过渡通气及气压伤或容积伤的发生。 一般每分钟通气量 40L/min 潮气量 <15ml/kg 气道峰压 35－45cmH2O▲示教 气道平台压 30cmH2O。长期以来习惯把呼吸机所致肺损伤称为气压伤，认为这 种损伤是由过高的气道峰压引起的。近年研究表明高气道压并不是唯一的治伤因 素，更重要的是与肺容积和肺泡内压（平台压）的改变有关，因此有人建议把气 压伤称为容积伤。高压报警的原因复杂简略叙述如下。 高压报警原因 病人相关原因 呼吸机相关原因 1．焦虑 1．呼吸机管路障碍 2．人工气道 2．吸氧浓度(FiO2)不恰当 3．疼痛、分泌物、气道痉挛 3．通气机参数及模式设置不当 4．气胸、肺水肿、肺栓塞、 5．异常呼吸驱动（过度充气、酸中毒） 6．药物引起 7．腹涨 （五）呼吸机参数的调整 呼吸机根据初始参数为病人进行机械通气治疗后，应严密观察病人病情变化，根据呼吸机上的监测和报警状况和病人血气结果来调整参数，参数的调整目标仍然是为了达到并维持‘治疗终点’。 1．为达到并维持PaO2目标值的参数调整： 呼吸衰竭病人目标FiO2<0.6 PaO2>60mmHg SaO2>90%。若慢性者因机体已经有一定的适应代偿能力，故目标值可为FiO2<0.6 PaO2>50mmHg SaO2>85%更高的PaO2和SaO2常不必要，因PaO2＝60mmHg已处于氧离曲线的平坦段，在增加PaO2，SaO2的增加很有限。 纠正低氧血症的措施 目标值：FiO2<0.6 PaO2>60mmHg SaO2>90% 措施 1．增加FiO2使PaO2 SaO2达到目标值后，在逐渐降低FiO2 2．加用PEEP 3．延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气 4．增加潮气量 5．降低氧耗（止惊、高热者退热、烦躁者予镇静剂或肌松剂 （1）增加FiO2： 不少医师对氧中毒的危害印象深刻。实际上，对大多数病人来说，若FiO2为100％，持续时间不超过24h，FiO2>0.6持续时间不超过48h，一般是安全的。所以在机械通气开始或遇到危重情况，先给予纯氧，尽快使PaO2达到安全限度，在纠正导致缺氧的病因同时，在逐步降低PaO2达安全域值，是切实可行的方法。经过10h后，若仍不能维持PaO2达安全域值，则应采用其他方法。 (2) 加用恰当的PEEP 一般先给3－5cmH2O，以后在逐步增加，不能超过15 cmH2O 第 6 页

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2．为达到并维持PaCO2目标值的参数调整： 慢性呼吸衰竭，目标值PaCO2<60mmHg PH>7.3。PaCO2的下降速度不宜过▲示教 快，在2－3天内降到目标值即可，若下降过快，慢性储存的碳酸氢盐来不及排 出，可能发生呼碱或代碱。调节PaCO2 ，PH>最直接的方法是调节通气量（VT 或F）在ARDS或重症哮喘，实行控制性低通气，允许PaCO2逐渐增加，但要 控制在10mmHg以便肾脏代偿，不致于PH值明显降低。 第7页 TXM武术优秀教案