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通川区人民医院医院感染控制风险评估
评估日期: 评估科室;
1、风险性评估： 风险性评估 评价风险发生的可能性 风 险 事 件 高 3 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 Ⅰ类手术切口感染 医务人员职业暴露 手卫生依从性 灭菌器的监测 无菌技术操作 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测（空气、物表、手） 使用外植入材料 消毒、灭菌窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物管理 中 2 低 1 无 0 × 风险发生的严重性 积分 需要准备 准备完毕 准备很高 4 高 3 中 2 低 1 无 0 高 3 中 2 低 1 × 高 1 中 2 低 3 积分 准备程度 总评价积分（评价积分×准备积分 风险优先级 注：总评价积分≥24风险水平评定为高，12<总评价积分＜24风险水平评定为中，总评价积分≦12风险水平评定为低
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2、降低危险的措施：
任 务 目 标 采 取 措 施 1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成； 1、提高手卫生的依从性 55% 2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、 院感科每半年进行手卫生监测并反馈。 1、 联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》； 2、抗菌药物使用前标本送检率、 30% 2、 进行各类送检标本采集的培训； 3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每月进行考评。 1、联合后勤保障科，组织学习《医疗废物管理条例》、院感办 《医疗结构医疗废物管理办法》； 后勤保障科 4、提高医疗废物管理的性 95% 2、进行各类垃圾的分类的培训； 各科护士长 3、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩，每 院感质控人员 月进行考评。
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负 责 人 院感办 各科护士长 院感质控人员 院感办 药剂科 各科科主任 院感质控人员 . .
3、 监测计划1： (重症医学科，以下简称ICU） 目 的 项目 执行措施 1、 导管相关血流感染预防与控制措施 2、 医院肺炎感染预防与控制措施 3、 留置导尿管感染预防与控制措施 4、 及时ICU高危人群目标监测日志。 1、与ICU医生沟通 2、翻阅病例 3、现场查看 4、实验室报告 5、院感系统软件分析 院感办专职人员 ICU 医生、护士 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 1、 定期对ICU高危人群为目标的监测分析反馈 2、 对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告 3、 对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 1、 ICU血管导管相关感染 以ICU高危人群为目标的监测 2、 ICU呼吸机相关肺部感染 3、 ICU导尿管相关尿路感染
监测计划2 ：（新生儿科）
目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告 1、 新生儿科血管导1、加强医务人员对医院感染相关知识1、高危新生儿目标院感办专职人员 1、新生儿目标监测结管相关感染 减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率 2、新生儿科呼吸机相关肺部感染 的学习，提高医务人员对医院感染意识 2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离性监测 2、查病历信息 3、调查手卫生依从新生儿科医生、护士 果分析 2、医院感染病例每日查看、每月总结 3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈 3、新生儿科皮肤制度，特别应重视医护人员手卫生，强性 感染 调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械4、微生物室报告 5、与新生儿科医护页脚
. . 通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率 3、加强新生儿病房环境和物品的规化管理 4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理 5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染 6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置 监测计划3 ：（后勤保障科）
目 的 项目 1、医疗废物分类规2、医疗废物包装、标识正确 医疗废物管理符合 国家规定 执行措施 1、加强对医疗废物管理人员相关知识的培训，提高其重视程度 2、提供符合质量要求的医疗废物包装人员沟通 资料来源 1、医疗废物管理检查资料 2、医疗废物交接登记表 3、医疗废物与环卫所的转运联单 资料收集者 院感办专职人员、后勤保障科管理人员 收集、分析、报告 1、对医疗废物管理不规的情况及时反馈给临床科室和后勤保障科 2、院感科每月对医疗废物管理进行考核。 3、医疗废物交接规、袋和标签贴 无遗失。 3、保证医疗废物暂存点的门禁完好 4、做好医疗废物暂存点的清洁消毒 5、院感科、后勤保障科不定期检查。 4、医疗废物暂存点清洁消毒登记本 页脚
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2015年医院感染控制风险管理报告
一、通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检率较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
二、通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015年住院部科室的多重耐药菌的院感防控较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
三、通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理，2015年全院各科室的医疗废物管理的规性较年有很大提高，使医疗废物管理的规性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。
四、经过检查资料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，Ⅰ类手术切口感染的优先风险
等级由中度变为高度风险等级。
通川区人民医院医院感染管理科
2015.12
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医院感染控制风险评估
