第三章 外科患者的体液失衡
新陈代谢是生命活动的基本特征，是一系列极其复杂而又互相关联的生物化学反应，而这些反应都是在体液中进行的。人体细胞生活在细胞外液之中，细胞外液构成了人体细胞的外环境。细胞要进行正常的新陈代谢，必须有一个相对恒定的内环境。人体通过肾、肺等器官调节水和电解质的代谢，保持体液的动态平衡，维持人体内环境的稳定。
第一节 人体体液平衡与调节
一、水的平衡
体液由水、电解质、葡萄糖和蛋白质等组成，体液的含量随年龄、性别与胖瘦而异。正常成年男性体液量占体重的60％，成年女性的体液量占体重的55％。体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液占体重的40％，细胞外液占体重的20％。细胞外液包括血浆和组织间液，血浆占体重的5％，组织间液占体重的15％。细胞间液分为功能性细胞间液和非功能性细胞间液。功能性细胞间液指能迅速和血管内液体或细胞内液进行交换，维持体液平衡的那部分体液。绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又称其为功能性细胞外液。另有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，平时在维持体液平衡方面的作用甚小，故称其为无功能性细胞外液。如脑脊液、关节液和消化液等，都属于无功能性细胞外液。
正常成人每日水的摄入量和排出量是相对稳定的，均为2000～2500 ml。自皮肤和呼吸蒸发的水是不可见的，称为非显性失水；自大小便排出的则为显性失水。非显性失水中呼吸道蒸发的约350 ml，为调节体温体表蒸发的约500ml。成人每天需要从肾脏排出的固体代谢产物约35～40 g，1g固体物质需要16ml尿溶解，因此排出每天的固体代谢产物至少需要500ml尿液，此时肾脏负担较重，故一般成人每日尿量应维持在1500ml左右。正常成人每天分泌胃肠消化液约8.2 L，多数被胃肠道吸收，仅有约150ml随粪便排出。
二、电解质的平衡
电解质和低分子有机物葡萄糖因其分子小，属于晶体物质；高分子有机化合物蛋白质因其分子大，属于胶体物质。蛋白质在水中能离解成带正电的阳离子与带负电的阴离子，故亦属电解质；葡萄糖溶于水后仍以分子状态存在，故属非电解质。
Na+是细胞外液中最主要的阳离子， Cl-、HCO3-和蛋白质是主要的阴离子。K+
和Mg2+是细胞内液中的主要阳离子，HPO42-和蛋白质是主要的阴离子。Na+主要存在于细胞外液，维持细胞外液的渗透压和容量，还能维持神经-肌肉的兴奋性，成人每日需要钠5～9 g，Na+代谢特点是：多吃多排，少吃少排，不吃不排。K+为细胞内液中主要阳离子，全身98％的K+在细胞内，主要作用是维持神经-肌肉的兴奋性，成人每日需钾3g，K+代谢特点是：多吃多排，少吃少排，不吃也排。Ca2+ 主要维持神经-肌肉的兴奋性，参与肌肉收缩、凝血等过程。Mg2+参与糖、蛋白质代谢，对降低神经-肌肉应激性有重要作用。Cl- 为细胞外液中的主要阴离子，协同Na+等维持细胞外液的渗透压和容量。
三、渗透压的平衡
体液的渗透压主要由电解质维持，正常为290～310 mmol/L 。渗透压是溶质微粒在水中的吸水能力，渗透压的高低与溶质的颗粒数成正比，体液中的水是由渗透压低的间隙向渗透压高的间隙移动。无机盐、葡萄糖等颗粒微小的物质，能产生较大的渗透压，可以起到迅速扩容的作用，但是这些小分子物质能自由通过毛细血管壁，所以维持时间较短。蛋白质这类大分子物质不能透过毛细血管壁，它产生的胶体渗透压虽然较小但维持时间长，对保持血管内容量起着重要作用。
水、电解质及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的维持则是通过肾素-醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。当体内水分丧失时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，ADH分泌增多，产生口渴感，增加饮水，并促使肾回收水分来恢复和维持体液的正常渗透压。另一方面，细胞外液减少，特别是血容量减少时，血管内压力下降，刺激肾素-醛固酮系统，使肾回收钠和水分来恢复和维持血容量。
四、酸碱代谢平衡
人机体在代谢过程中，不断产生酸和碱，血中H+浓度经常发生变动。机体通过体液缓冲体系和肾、肺功能的调节，使血液中的H+浓度保持在PH值为7.35～7.45的范围内。
血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。HCO3-的正常值平均为24 mmol/L，H2CO3平均为1.2 mmol/L，两者比值HCO3-∶H2CO3 =24∶1.2=20∶1。体内酸增多时，HCO3-与H+结合（H+ + HCO3→H2CO3→CO2+H2O），使酸得到中和；碱增多时，H2CO3与CO32-结合（CO32-+ H2CO3→2HCO3-），来保持血液pH值在正常范围内。肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是排出CO2，从而调节了血中的H2CO3。肾是调节酸碱平衡的重要器官，通过排出固定酸和保留碱性物质的量，来维持血浆HCO3-浓度的稳定。
第二节 水和钠的代谢紊乱
在细胞外液中，水和钠的关系密切，因此，一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上不同，病理生理变化和临床表现也各异。水和钠的关系密切，缺水(又称脱水)常同时缺钠。若水和钠呈等比例丧失，称为等渗性缺水；缺水多于缺钠，称为高渗性缺水；缺钠多于缺水，称为低渗性缺水。
一、低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水，缺钠多于缺水，细胞外液呈低渗状态，血Na+＜135 mmol/L。代偿机制为抗利尿激素分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透压。但这样会使细胞外液总量更为减少，于是细胞间液进入血液循环，以补偿血容量。为避免循环血量的继续减少，肾素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增多，使肾减少排钠，增加Cl-和水的再吸收，血容量下降又会刺激神经垂体，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，出现少尿。当上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。
1. 常见病因 胃肠道消化液持续大量丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻；长时间应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸(利尿酸)等；创面
3第三章 外科患者的体液失衡.
