三级中医医院评审细则
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数围扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）
说明：
1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 评审指标 1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（4分） 评审方法 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 评审细则 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 1.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前3年相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资4 4 分值 挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。（16分） 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 查阅评审前3年相关资料。 料，扣2分。 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。 4 1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 1.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 （12分） ★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。 1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 查阅评审前3年相关资料。 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣2分。 4 4 查阅相关资料，并访谈有关人员。 未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣2分；已制定，未实施，扣2分。 科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣2分。 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 4 4 4 1.4积极开展中医对口支援工★1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 查阅上年度相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。 4 作，并制定鼓励措施。（8分） 社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。 未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣2分；未开展人员交流工作，扣2分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 4
第二章 队伍建设（90分）
说明：
1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）
3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 评价指标 2.1.严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。（46分） ★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，本年度临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），每个临床科室不符合要求，扣1分。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 每低于标准1个百分点，扣1分。 7 7 7 评价方法 查阅上年度和本年度人事档案及相关证明材料。 评分细则 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但本年度招聘非中医类别执业医师，不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。 7 分值 中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。 2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、查阅上年度人事档案及相关科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。 2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。 2.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。 2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。 2.2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规；对其他卫生专业技术人员的考核、评价应有中医药的容和要求，并建立专业技术档案。（4分） 查阅评审前3年相关资料，抽查3名卫生技术人员（含1名中医类别执业医师、1名护士和1名其他医技人员）的个人技术考评档案。 临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分；科主任不符合要求，每个科室扣1分。 未制定中医药专业技术人员管理规或对其他卫生专业技术人员考核、评价无中医药的容和要求，不得分；未建立个人技术考评档案或考评无中医药容，每人扣2分。 4 4 证明材料。现场访谈相关人员对中医药政策、规章制度等的了解程度。 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准1个百分点，扣1分。 5 每低于标准5个百分点，扣1分。 3 每1人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 3 每低于标准10个百分点，扣1分。 3
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
