CT 在左心衰竭患者临床诊疗中的应用进展[br\/] - 图文

1144中国循环杂志 2024年11月 第35卷 第11期（总第269期）Chinese Circulation Journal，November，2024，Vol. 35 No.11（Serial No.269）综述CT在左心衰竭患者临床诊疗中的应用进展孟庆超、赵娜综述，吕滨审校摘要 大部分心力衰竭患者存在左心室功能损害，对于左心室功能的评价，超声心动图及心脏磁共振成像发挥着较大的作用。CT作为另外一种无创、较为便捷的影像学检查方法，在左心室功能评价方面的作用日益增加，其不仅可以用于评价冠状动脉等解剖结构，还可以用于定量评价心功能。本文主要从CT评价左心室功能的指标、诊断心力衰竭的病因、指导心力衰竭治疗等方面做一综述。关键词 计算机断层摄影术；左心室功能；心力衰竭；诊疗心力衰竭是指由于心脏结构或功能异常引起年龄相关[6]。因此在制定正常参考值时，要考虑到一系列症状和（或）体征的临床综合征，可导致心性别和年龄的差异。输出量减少和（或）心内压的升高[1]。最新调查显EF<45%时，EF的减低与更高的死亡率相关。示我国35岁以上心力衰竭患病率约1.3%，约合 异常的EDV（>200 ml）和ESV（>90 ml）也是全因死1 370万人，较2000年增加了44％，其住院病死率亡的强预测因子。与单独冠心病危险因素或危险因为4.1%[2-3]。左心室功能的准确评价对于诊断、治疗素加冠心病程度和严重性相比，增加EF或EDV和和随访左心室心力衰竭患者十分重要。目前左心室ESV可提高对高死亡风险人群的识别能力[7]。EF还功能的评价方法有心脏磁共振成像（CMR）、超声心可以指导心力衰竭患者的治疗，LVEF≤35%时应动图（ECHO）、CT等。CMR是评价左心室射血分数、考虑接受心脏再同步化治疗（CRT）[1]。容积、质量的“金标准”[1]，但其费用较高，禁忌证1.2 心肌质量及室壁厚度较多。ECHO是目前临床上评估心功能的首选方法[4]，心肌质量（MM）及室壁厚度（WT）能够反映心室但易受操作者及患者自身原因的影响。近些年CT技重构情况，MM指数和WT可反映心脏舒张功能[1]。术的不断进步，包括空间分辨率和时间分辨率的提研究表明CT与CMR测量的MM和WT高度一致（表高、重建技术的更新等，既提高了图像质量又减低1）[5, 8]。了辐射剂量，从而使CT在评价左心室功能、诊断心MM与主要心血管不良事件（MACE）相关，发力衰竭病因、指导治疗等方面有着重要价值。生MACE的患者具有更高的MM[9]。WT可预测心力1 CT评价左心室功能的指标衰竭患者是否对CRT有反应。一项以难治性心力衰1.1 容积指标竭患者接受CRT的研究中发现,室壁变薄（<6 mm）容积指标主要包括射血分数（EF）、舒张末期容的百分比是CRT是否反应的唯一预测指标[10]。WT积（EDV）、收缩末期容积（ESV），是评价心功能常在心律失常患者射频消融治疗中亦有一定价值，瘢用及基本指标。痕相关室性心动过速患者室壁变薄处常常是心律失EF是评价心功能最常用的指标，其反映心脏常基质，此处消融可治疗心动过速。收缩功能。EF值是划分不同类型心力衰竭的标准，1.3 室壁运动及心肌应变技术其中左心室射血分数（LVEF）<30%为晚期或重度局部或整体心肌缺血可导致室壁运动（WM）异心力衰竭。CT与CMR测量的EF、EDV、ESV成强常，CT可对其进行定性分析、半定量分析和定量分及以上的相关性（表1）[5]。CONFIRM研究显示CT析。以CMR为参考标准，CT在室壁节段水平检查测量的EF、EDV与性别和年龄相关，而ESV仅与WM异常有90％的敏感度和97％的特异度[11]。基金项目：国家重点研发计划(2016YFC1300400)；中国医学科学院创新工程（2016-I2M-1-011）作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 放射影像科通信作者：吕滨 Email: blu@vip.sina.com中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2024）11-1144-05 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.11.017中国循环杂志 2024年11月 第35卷 第11期（总第269期）Chinese Circulation Journal，November，2024，Vol. 35 No.11（Serial No.269）1145心肌应变技术是运用组织追踪/斑点追踪原理终点的独立预测因子[16]。因此心肌应变技术可用于评价心功能的新技术，主要参数包括心肌整体纵发现EF尚未改变时的早期心力衰竭，并为心力衰向应变（GLS）、整体圆周应变（GCS）和整体径向应竭的早期诊断和治疗提供依据。变（GRS），可用于评价心脏的收缩和舒张功能。以1.4 射血分数保留心力衰竭（HFpEF）ECHO或CMR作为参考标准，CT与ECHO和CMRHFpEF是指LVEF≥50%，但是存在心力衰竭的GLS、GCS有强及以上相关性（表1）[12-14]。GCS的症状和体征，又称“舒张性心力衰竭”[1]。目前与金标准CMR标记（CMR-Tagging）也有中等的相关ECHO是临床上判断舒张功能不全的唯一成像技术，性（表1）[13]。心肌应变技术可发现心功能细微异常主要指标包括MM、二尖瓣口舒张早期血流的峰值速改变，其直接反映心肌的变化，而此时EF受EDV度与二尖瓣环舒张早期运动的峰值速度比值（E/E’）、及WT的影响而保持不变[15]，因此心肌应变技术对GLS等[17]。Huang等[18]研究显示以层厚0.9 mm和5%左心室功能障碍评价比EF更为敏感。同时CT-GLS间隔重建图像时测量的E/E’与ECHO测量的E/E’强对患者的预后也有一定的价值，EF正常但GLS减相关（表1）,并且以ECHO作为参考标准，CT测得低比EF、GLS都正常的患者有更高的全因死亡率和的E/E’诊断左心室充盈压升高的准确性可达87%。更高的复合结局风险，表明GLS是全因死亡或复合因此CT在心脏舒张功能的评价方面也有潜在的价值。表1 CT测量参数与参考标准间的相关性作者发表时间 (年)参考标准病例数 (例)参数相关性P值Kara等[5]2016CMR40EFr=0.702＜0.001EDVr=0.915＜0.001ESVr=0.881＜0.001MMr=0.884＜0.001Wang等[8]2015CMR45WT (收缩期)ρ=0.651＜0.001WT (舒张期)ρ=0.698＜0.001Szilveszter等[12]2024ECHO28GLSρ=0.7800.017Miskinyte等[13]2024CMR (组织追踪技术)26GLSr=0.686＜0.001GCSr=0.707＜0.001CMR-TaggingGCSr=0.548未提及Buss等[14]2014ECHO27GLSr=0.930＜0.001GCSr=0.940＜0.001Huang等[18]2017ECHO46E/E’r=0.770＜0.010注：CMR：心脏磁共振成像；ECHO：超声心动图；CMR-Tagging：心脏磁共振成像标记技术；EF：射血分数；EDV：舒张末期容积；ESV：收缩末期容积；MM：心肌质量；WT：室壁厚度；GLS：整体纵向应变；GCS：整体圆周应变； E/E’：二尖瓣口舒张早期血流的峰值速度与二尖瓣环舒张早期运动的峰值速度比值2 CT在诊断心力衰竭病因中的价值起来诊断血流动力学意义及冠心病的能力均高于单2.1 冠心病独的CCTA[22]。同时CT延迟强化（MDE）也可准确评冠心病是心力衰竭最常见的病因，占我国心价冠心病患者的心肌梗死范围[23]。力衰竭病因的45.6%[19]。CT对排除冠心病有着很高2.2 心肌病的价值。指南建议冠状动脉CT血管造影（CCTA）心肌病常见临床表现是心力衰竭，随着影像技用于观察低-中验前概率冠心病心力衰竭的冠状动术的发展，CT对于心肌病的诊断也有一定价值。心脉解剖，或者在心力衰竭患者无创负荷试验结果模肌病患者心肌常出现心肌纤维化，CMR-MDE被认棱两可时除外冠心病的诊断[1]。冠状动脉钙化积分为是无创诊断心肌纤维化的金标准[24]，Lee等[25]的可以研究认为CT在发现MDE、MDE类型以及缺血性和排除冠心病心力衰竭[20]。MESA研究认为CACS每非缺血性区分方面与CMR-MDE显示出优异的一致年增加10 AU，心力衰竭发生的风险增加2％[21]。性。细胞外容积（ECV）分数作为评价心肌纤维化的随着功能学CT成像技术的发展，将CT灌注（CTP）一种新方法，CT-ECV与参考标准CMR-ECV也有或基于CT的血流储备分数（CT-FFR）与CCTA结合很好的一致性[26]。研究显示正常心肌的ECV明显低（CACS）与心力衰竭也有一定的关系，CACS=01146

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于心肌病心肌，Abadia等[27]发现截断值为29.5%时，

心脏移植是一种可以提高终末期及顽固性心力CT-ECV诊断心肌病具有90.3%的敏感度和90.3%衰竭患者生存率的治疗方式，心脏移植后出现的心的特异度，其AUC可达0.95。脏移植后血管病变（CAV）会引起动脉管腔狭窄和心2.3 瓣膜病

肌缺血损伤，导致生存率减低。中国医学科学院阜瓣膜病也是引起心力衰竭的常见原因。由CT外医院单中心研究显示CAV的5年和10年发病率测得的主动脉瓣的钙化积分可用于诊断主动脉瓣狭分别为2.7%和10.4%[35]。CCTA不仅可以评价心脏窄程度，指南中认为男性主动脉瓣钙化积分≥3 000 移植后血管狭窄程度，还可以同时对血管壁的厚度AU、女性≥1 600 AU强烈提示严重AS可能；而男性 进行评价。以血管内超声为参考标准，CCTA发现<1 600 AU、女性<800 AU则严重狭窄的可能性较小[28]。管壁增厚（>0.5 mm）的敏感度和特异度分别为83%CT还可以用于指导主动脉瓣疾病的治疗，已成为测和88%[36]。同时CCTA获得的CACS与心脏移植后量主动脉瓣环形尺寸、确定瓣环损伤的金标准，并未来事件相关，CACS=0则国际心肺移植协会分级且可以用于评估术后并发症[29]。同样的，CT对于标准CAV 2~3级的患病率较低，CACS>0则与死亡、判断二尖瓣狭窄程度、辨别二尖瓣反流的性质及发移植物失功及非致死性MACE显著相关[37]。现术后并发症的方面也有着一定的价值。3.4 射频消融

3 CT在心力衰竭治疗中的价值心力衰竭患者易发生猝死，主要由室性心律失3.1 CRT

常引起，多数室性心律失常和心肌瘢痕相关，因此CRT是一种可以提高心力衰竭患者生活质量、心肌瘢痕的识别尤为重要。CT识别的心肌瘢痕常有减少死亡率的治疗方式，其疗效优于单独的药物治以下几个特征：心肌变薄、延迟强化、灌注减低等[38]。疗，但仍有约1/3患者对CRT无反应。CRT成功的以电解剖标测定义的瘢痕为参考标准，CT-MDE结关键是将导线电极放置在左心室壁适当的位置，适合心肌变薄识别瘢痕的敏感度、特异度和阴性预测当的位置应远离心肌瘢痕区域并且有合适的静脉。值分别为76％、86％和95％[39]。也有研究认为心将电极放置在心肌瘢痕区域会造成对CRT的无反肌钙化的存在与室性心律失常也相关，并在近1/3应[30]。CT作为一种无创的影像学检查方法，可以心肌梗死后室性心动过速患者中非常靠近有效消融评价冠状静脉系统，包括静脉的数量和大小、与周部位[40]。此外，射频消融术前CT可用于评价周围围动脉的关系等，以确定手术的最佳入路和导管、解剖结构，如冠状动脉、膈神经、脂肪厚度等，以电极的选择[31]。目前，包含CT的多种影像学结合制定手术入路，减少并发症及提高成功率。的形式在CRT治疗心力衰竭中被证实是有效的[32]。4 回顾与展望

同时，CT评估的左心室壁厚度也有助于对心力衰竭ECHO、CMR及CT均可对心脏结构及功能进患者的CRT反应进行分层。行评价，ECHO因其便捷性而成为临床最常用的影3.2 左心室辅助装置

像学检查方法，但其对心力衰竭病因的诊断及指导左心室辅助装置（LVAD）作为心力衰竭患者心心力衰竭治疗能力有限；MRI是测量心室容积、EF脏移植前的过渡疗法或最终疗法，可明显提高患者的金标准，可以显示心肌组织表征，但其对冠状动的生存率。CT可对LVAD、原位心脏以及两者的关脉、心脏移植后血管的斑块、狭窄程度的判断受限，系进行评价。由于近些年LVAD应用越来越多，出且不能对LVAD患者进行随访评价。而CT在评价血、感染等并发症明显增加，CT对术后并发症的识左心室功能、诊断心力衰竭病因及指导治疗等方面别也有一定价值。一项以术中所见为参考标准的研均有着很大的价值。CT对于心力衰竭患者不仅仅可究中，CT对检测套管内血栓和错位的敏感度和特异用于冠状动脉、心肌的解剖学评价，还可以用于功度均很高[33]。CT还可以用于危险分层及预后判断，能学的评价，如CT-FFR用于评价心肌缺血、CTPTeigen等[34]研究认为CT测量的单侧胸大肌大小和用于评价心肌灌注、CT-MDE用于评价纤维化及心平均CT值是LVAD植入后结局的有力预测指标，肌梗死、CT-心肌应变技术用于评价心肌收缩及舒胸大肌平均CT值和标准化的胸大肌面积分别每增张功能等，并且其价值得到越来越多研究的证实。加5个单位和1个单位，LVAD后死亡危险分别降在未来，CT将实现心脏解剖学和功能学结合的“一低22％和27％。

站式”检查和准确全面评价，并可以减少患者等待3.3 心脏移植后血管的评价

检查的时间、花费和检查项目等。同时，由于心力

中国循环杂志 2024年11月 第35卷 第11期（总第269期）Chinese Circulation Journal，November，2024，Vol. 35 No.11（Serial No.269）1147衰竭患者的特殊性，例如不能较长时间憋气、容易[11] Kaniewska M, Schuetz GM, Willun S, et al. Noninvasive evaluation 伴发心律失常或心率较快，对于CCTA的检查有一of global and regional left ventricular function using computed 定的挑战性。辐射、对比剂过敏等常规问题也值得tomography and magnetic resonance imaging: a meta-analysis[J]. Eur Radiol, 2017, 27(4): 1640-1659. DOI:10. 1007/s00330-016-注意。随着科学技术的发展进步，以上局限性所带4513-1. 来的问题也在逐渐减小。综上， CT在左心衰竭患者[12] Szilveszter B, Nagy AI, Vattay B, et al. Left ventricular and atrial 诊疗中的作用越来越大。strain imaging with cardiac computed tomography: validation against 利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突echocardiography[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2024, 14(4): 363-369. DOI:10. 1016/j. jcct. 2024. 12. 004. 参考文献[13] Miskinyte E, Bucius P, Erley J, et al. 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（收稿日期：

2024-07-27）magnetic resonance imaging, electrocardiographic imaging, and

（编辑：王宝茹）