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受理编号： '接收人： 收到申请日期： 年 月 日 （此方框内容由卫生行政机构填写） 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护
设施竣工验收申请书
项目名称 __ 铁力市XX医院医用诊断X射线机（DR放射诊疗项目 _________
建设单位（公章） —铁力市XX医院
____________
申请日期 _________ 2017年XX月XX日 ____________________
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填写说明
1、 本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门审批。 2、 填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔， 文字要简练、字迹清 楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 申请期间如遇变更建设项目的， 增减建设项目内容时，应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。
4、 呈报申请书时，所提交的材料均采用 A4纸格式。 5、 本申请书一式一份
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申 请者
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医疗机构名称 医疗机构地址 项目名称 项目地址 项印性质 法定代表人 联系人 铁力市XX医院 铁力市XX区XX路XX号 \\ 铁力市XX医院放射诊断牙科 X射线机房建设项目 铁力市XX路 XX号 /新建冋 改建口 王XX 、、 扩建口 技术改造口 项目负责人 ［联系手机 技术引进口 李XX 150XXXXXXXX 100力兀 100力兀 其他口 广 李XX 总投资概算（万兀） 1000万元 实际总投资（万兀） 900力兀 职业病危害控制效 /果铁力市职业病防治院 评价单位 竣工验收报告名称 竣工验收报口编号 职业病危害类别 序 射线装置名称 号 1 全景机 放射卫生投资（万兀） 放射卫生实际投资（万兀） 铁力市XX医院放射诊断牙科 X射线机房建设项目职业病危害控制效果放射防 护评价报告表 铁职评字第 2016FW-KPXX号 一般口 严重曰 生产厂家 主要参数 90kV, 15mA 设备编号 6503XX \\ 机房场所位置 门诊5楼口腔 科口腔全景放 射室 '\\ 型号 ORTHOPHOS 、 XG 3D Ceph 3 PLANMECA INTRA XXX XXXX 2 牙片机 70kV, 8mA 门诊5楼口腔 科IXRF 0889XX 口腔牙片放 射室 职工总人数 男 职业病 危害 接触人 数 女 20人 李XX（注：该处请填 受培训负责人 职 业卫生培训 2 40人 已体检人数 20人 20人/ 20人 / 20人 铁力市 XXXX中心 （所） 20人 无口 有□ 有场 无口 无口 无口 20人 体检合格数 已体检人数 体检合格数 写受培训单位的相关 负责人） 职业健康检查\\ 培训单位 实际培训人数 有口 / 应培训职员数 20人 职业病防治计划和实施方案 放射防护 管理措施 设置或指定的放射卫生管理机构 放射卫生管理制度和操作规程 放射卫生档案和健康监护档案 有田 33
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放射事件应急处理预案 有冋 无口 需要说明的事项： 申请单位保证书 本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承 担有关法律责任。/ 申请单位签章：/ 2017年X月X日 '\\ 法疋代表人（负责人）签章： 李XX 2017年X月X日 44
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书范文
