國立成功大學 系
所（科） 場所名稱： 本表一律保留三年 中心
高壓氣體（特定）設備定期及不定期自動檢查紀錄表
（高壓氣體勞工安全規則第240條，相關基準57）
設置單位：
設置編號（編號）： 檢查日期： 年 月 日
檢查部分 檢查方法 檢查結果 改 善措施 1.設備及其附近地面是否整潔 2.防銹油漆有無脫落 3.各部份螺絲有無鬆或減少 4.焊接縫有無腐蝕及裂縫 5.安全閥性能是否正常 6.壓力計是否正常 7.接頭有無漏洩之現象 8.液面計是否正常 9.溫度計是否正常 10.緊急遮斷裝置有無正常 11.洩漏警報裝置有無正常 12.梯欄干、平台支架等況是否良好 13.保溫有無破損 14.靜電裝置是否有損壞之處 15.管線、閥纇有無腐損或洩漏 16.其他 檢查結果：應詳實記錄。 單位主管： 場所負責人： 檢查人員：
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所（科） 年度（ 年 月至 年 月） 本表一律保留三年 中心
高壓氣體容器或鋼瓶及管路作業檢點紀錄
設置場所：
類別：□容器 □鋼瓶 氣體名稱： 檢查日期： 年 月 日 項次 檢查部分 檢查方法 檢查1. 是否有固定 2. 內容物名稱是否有明顯標示 3. 柱塞是無洩漏 4. 調壓器是否正常、是否無洩漏 5. 高壓皮管是否無損壞 6. 是否有管夾固定 7. 流量計是否無損壞洩漏 8. 共同輸送管路是否無損壞、腐蝕、洩漏 9. 空瓶處理情況是否良好 10. 備用氣體儲放情況是否良好 11. 是否置于陰涼非陽光直設處 12. 其他 ，異常打（ㄨ）。 注意檢查結果正常打（ˇ）事項 單位主管： 場所負責人： 檢查人員：
結果 改 善措施 57
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所（科） 場所名稱： 本表一律保留三年 中心
高壓氣體儲槽基礎沉陷測試結果報告
設備明稱： 編號：
型式： 內容績： 立方米 內容物： 儲槽重： ㎏
構造檢查號碼： 壓力容器編號： 合核證號：
測前今備
回 回 定A`） 日 （ A （B`） B （C`） C 年 月 日 年 月 日 註 腳間距離 最大傾斜度 判L H/L m.m. % 合格 m.m. % 合格 定 否 否 測 B （B`） （C`） A C （A`） 基準 點 定點 3腳ABC（A`B`C`） 58
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所（科） 年度（ 年 月至 年 月） 本表一律保留三年 中心
特 殊 作 業 自 動 檢 查
種期 檢查項目 法條 特定化學設備或其附屬設備（不含配管） 特定化學設備或其第38條 1.內部有否足以形成其損害原因之物質存在。 附屬設備（定期檢2.內面及外面有否顥著損傷、變形及腐蝕。 查） 3.蓋、凸緣、閥、旋塞等之狀態。 4.安全閥、緊急遮斷裝置與其他安全裝置及自動 警報裝置之性能。 5.冷卻、攪拌、壓縮、計測及控制等裝置之性能。 6.備用動力源之性能。 每二年 7.其他為防止丙類第一種物質或丁類物質之漏洩之必 要事項。 配管： 1.熔接接頭有否損傷、變形及腐蝕。 2.凸緣、閥、旋塞等之狀能態。 3.鄰接於配管之供為保溫及蒸氣接頭有否損傷、 變形或腐蝕。 1.氣罩、導管吸啡氣機之磨損、腐蝕、凹凸及其他 第40條 局部排氣裝置、空 損害之狀況及程度。 氣清靜裝置、吹吸2.導管或排氣機之塵埃聚積狀況。 型換氣裝置定期3.排氣機之注油潤滑狀況。 每年 檢查 4.導管接觸部分之狀況。 5.連接電動機與排氣機之皮帶之鬆弛狀況。 6.吸氣及排氣之能力。 7.其他保持性能之必要事項。 局部排氣裝置內之1構造部分之磨損、腐蝕及他損壞之狀況及程度。 第41條 2.除塵裝置內部塵埃堆積之狀況。 空氣清淨裝置定每年 3.濾布式除塵裝置者，有濾布之破損及安裝部分鬆 期檢查 弛之狀況。 4.其他保持性能之必要措施。 局部排氣裝置或除1.導管或排氣機粉塵之聚積狀況 第45條 2.導管接洽部分之狀況。 塵裝置重點檢查每年 3.吸氣及排氣之能力 4.其他保持性能之必要惜施。 有機溶劑作業、鉛從事作其作業有關事項。 第64條 作業、四烷基鉛作業時 業、特定化學物質作為、粉塵作業 註：法條係指「勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法」 59
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所（科） 場所名稱： 本表一律保留三年 中心
定 期 特定化學設備、附屬設備 檢查記錄表 重 點
日處項 特 定 化 學 設 備 不 含 配 管 1.內部有否足以形成其損害原因之物質存在。 2.內面及外面有否顯著損傷、變形及腐蝕。 3.蓋、凸緣、閥、旋塞等之狀態。 期 所 年 月 日 檢查人員 方法 目 檢點結果 處理情形 4.安全閥、緊急遮斷裝置與其他安全裝置及自動警報 裝置之性能。 5.冷卻、攪拌、壓縮、計測及控制等裝置之性能。 6.備用動力源之性能。 7.其他為防止丙類第一種物質或丁類物質之漏洩之必 要事項。 配 管 1.熔接接頭有否損傷、變形及腐蝕。 2.凸緣、閥、旋塞等之狀態。 3.鄰接於配管之供為保溫之蒸氣管接頭有否損傷、變 形或腐蝕。 備 註 採取之必要整修措施事項 註：1.重點檢查－每二年定期實施一次。
2.重點檢查－（1）開始使用、修理、拆卸、改裝之際。
（2）變更用途、包括原料、材料之變更。
單位主管： 場所負責人： 檢查人員：
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高压气体(特定)设备定期及不定期自动检查纪录表
