DK-ZJBG-2012
安装地点及自编号：
杂物电梯施工自检报告
注 册 代 码 使 用 单 位 建 筑 名 称 制 造 单 位 产 品 编 号 施 工 单 位 施 工 类 别 竣 工 日 期
重庆xx电梯安装维修有限公司
重庆xx电梯安装维修有限公司
注 意 事 项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯》（TSG T7006-2012）制定，适用于杂物电梯安装、改造、重大维修的自行检验。
A. 安装自检电梯按本报告所有项目进行检验。
B. 大修或改造的电梯按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“▲”的项目进行检验。
2.本报告应当由用电脑打印或者钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、施工单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。
4. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以使用统一规定的简单标记，表明“符合（√）”、“不符合（×）”、“合格（√）”、“不合格（√）”、“无此项（/）”等，手工填写时可以采用符号“√”、“×”、“/”代替；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或 “见附页”等。 5.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
公司地址：重庆市渝北区xx
电话：023-xx 传真：023-xx
杂物电梯施工自检报告
使用单位名称 使用单位地址 联 系 人 施工单位名称 重庆xx电梯安装维修有限公司 联系电话 联系电话 邮政编码 xx 维护保养单位名称 重庆xx电梯安装维修有限公司 设备名称 杂物电梯 规格型号 制造日期 额定速度 控制方式 轿厢规格 年 月 日 设备 技术 产品出厂编号 参数 kg 及 额定载重量 设备 层站门数 层 站 门 基本 □ 中分 □ 旁开 (左 、右) □上下 信息 开门方向 m/s 深度： mm 提升高度 mm 宽度： mm 检验 1、绝缘电阻测量仪 2、钳形电流表 3、转速表 4、秒表 5、照度计 仪器 6、卷尺 7、钢直尺 8、塞尺 9、磁力线锤 备 该电梯的安装质量符合《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003）和《电梯监督检验和定期注 检验规则——杂物电梯》（TSG7006-2012）的相关要求，试运行正常。 自检结论： 自检员资格证号： 自检员签字： 年 月 日 施工单位许可证编号： （加盖公章或检验专用章） 批准人签字： 年 月 日
序 号 项目及 类 别 检验内容与要求 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节能阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器（如果有）调试证书； (5)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 自 检 整改 结论 结 果 结果 1 1.1 制造 资料 A 1 技术 资料 (7)机房及井道布置图，其顶层高度和底坑内的净空间、机房主要尺寸。层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全 距离等满足安全要求； (8)其它必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重（平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条） 悬挂的情况下的防护说明：是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明。 注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证和安装告知文件； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 2 1.2 安装 资料 A (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且 有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章 序 号 项目及 类 别 检验内容与要求 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件； (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； 自 检 整改 结论 结 果 结果 3 1.3 改造 、 重大 维修 资料 A (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 1 技术 资料 (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完 整，施工和验收手续齐全； (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、杂物电梯使用登记编号、 主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期 注A－3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章 使用单位提供了以下资料： ▲(1)使用登记资料，内容与实物相符； ▲(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、 日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； ▲(3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等； ▲(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； ▲4 1.4 使用 资料 B 5 6 7 8 9 10 井▲(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 2.1.1 井道的围封 2.1.2 井道检修门和清洁门的设置 2.1.3 井道通风 道 2.1.4 电梯对井道的墙、底板和顶板的作用载荷。井道的壁、底板和顶板的制造材料 2.1.5 层门和井道壁组成的无孔表面 2.1.6 没有轿厢门的电梯，层门和面对任何轿厢入口的井道壁或部分井道壁组成的垂直表面
TSG T7006-2012杂物电梯自检报告
