----- 总论 -------
* 体液和酸碱平衡失调 * *休克*
【监测】
1. 一般监测
① 精神状态②皮肤温度、色泽③血压④脉率⑤尿量
2. 特殊监测
① CVP中心静脉压：反应全身血容量与右心功能之间的关系。正常 能不全
② PCWP肺毛细血管契压：反应肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 正常 6-15mmHg
③ CO心排出量和CI心脏指数
④ 动脉血气分析： PaO2:75-100 PaCO2:36-44 PH:7.35-7.45 ⑤ 动脉血乳酸盐测定 ⑥ 胃肠黏膜内 PH（pHi ） ⑦ DIC的检测
【冷休克（低动力） / 暖休克（高）鉴别】
1. 神智：躁动、淡漠或嗜睡 / 清醒 2. 皮肤色泽：苍白、发绀或花斑样发绀
/ 淡红或潮红
3. 皮肤温度：湿冷或冷汗 / 比较干燥、温暖 4. 毛细血管充盈时间：延长 /1-2s 5. 脉搏：细速 / 慢、搏动清楚 6. 脉压：v 30mmHg卜 30 7. 尿量 h：v 25ml/ >30
*麻醉*
* 心肺脑复苏 * * 代谢及营养 * *感染* *创伤*
5-10cmH2O,v 5血容量不足，〉15心功
PAP肺动脉压正常 10-22mmHG,PCWP
*烧伤*
----- 各论 -------
* 颈部疾病 *
【单纯性甲状腺肿】
病因:1. 甲状腺原料缺乏 2. 甲状腺素需要量增高 3.甲状腺素合成和分泌的障碍 . 治疗原则
1. 生理性甲状腺肿，可不给于药物治疗 2. <20 岁弥：小量甲状腺素或优甲乐 3. 手术治疗
★指征（即甲状腺次全切适应症）
① 因气管 , 食管或喉神经受压引起临床症状者 ② 胸骨后甲状腺肿
③ 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 ④ 结节性甲状腺肿继发功能亢进者 ⑤ 结节性甲状腺肿疑有恶变者 .
【甲亢】
1. 定义：是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全 身代谢亢进为主要特征
的疾病总称
2. 病因分类
① 原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状 腺肿。病人多在 20-
40 岁
② 继发性甲亢 : 较少见， 40岁以上，容易发生心肌损害 ③ 高功能腺瘤 : 少见，病人无突眼
3. 临床表现:a.甲状腺肿大，性性急燥，容易激动，两手颤动，b.怕热，多汗皮肤潮湿，食欲进但却消瘦，体重 减轻,c.心
悸，脉快有力内分泌紊乱，以及无力易疲劳，出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为 重要 ， 常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志 .
★4. 手术治疗指征： ①继发性甲亢或高功能腺瘤 ②中度以上的原发性甲亢 ③腺体较大， 伴有压迫症状， 或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 ④抗甲状腺药物或 131I 治疗后复发者或坚持长期用药有困难者 ⑤妊娠 早、中期
5. 手术禁忌症：①青少年病人 ②症状较轻者 ③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
6. 病人术前服用碘剂的作用：①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放， 降低基础代谢率 ②减
少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。 【甲状腺手术】
1. ★术后并发症 :
① 术后呼吸困难和窒息 :多发生在术后 48小时内 . ②喉返神经损伤 :一侧损伤引起声嘶 ,双侧损伤可导致失 音, 或严重的呼吸困难甚至窒息 , 需立即气管切开
③喉上神经损伤 : 外支损伤引起声带松弛 , 音调降低 , 内支损伤容易误咽发生呛咳 ④ 手足抽搐 : 甲状旁腺受累所致 , 血钙下降引起 . ⑤ 甲状腺危象
2. 术后呼吸困难和窒息
① 原因：出血及血肿压迫气管，喉头水肿，气管塌陷、双侧喉返神经损伤
② 预防： a. 手术中确切止血，放置引流管引流 b. 手术操作要轻柔，切忌粗暴，减少气管损伤 c. 发现气 管软化要行气管悬吊术或手术中行气管切开 d. 手术中避免损伤双侧喉返神经
【甲状腺危象】
1. 定义：高热 (>39)， 脉快(>120)同时合关神经 ，循环，及消化系统严重功能紊乱 ，如烦躁，谵妄，大汗，呕吐， 水泻.若
不及时处理或迅速发展至昏迷 ，虚脱，休克，甚至死亡
2. 治疗: ①肾上腺素能阻滞剂 ②碘剂 ③氢化可的松 ④镇静剂 ⑤降温 ⑥大量葡萄糖溶液补充能量 吸氧 ， 以减轻组织的缺氧 ⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂 .
【甲状腺癌】
① 乳头状癌 ②滤泡状鳞癌 ③髓样癌 ④未分化癌
* 乳房疾病 *
乳房淋巴液输出的途径：
1. 大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴 结 ，最后流入锁骨下淋
巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结
2. 部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结 3. 两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧 4. 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。
▲乳腺癌的手术治疗方式：
1. 乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除
2. 乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周 围的淋巴结 3. 乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌 4. 全乳房切除术：必须切除整个乳腺
5. 保留乳房的乳腺癌切除术： 包括完整切除肿块及淋巴结清扫。 适用于临床 1.2 期，且乳房有适当的体积， 术后能保持外观
者
* 腹外疝 *
▲【嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则】
具备下列情况的可先进行复位手术 : ①嵌顿时间在 3-4 小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌 紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。
嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏 死，需要手术。
★【腹股沟斜疝和直疝的鉴别】
1. 发病年龄：儿童及青壮年 / 老年
2. 突出途径：经腹股沟管突出，可进阴囊 / 由直疝三角突出，不进阴囊 3. 疝块外型：椭圆或梨型，上部呈蒂状 / 半球行，基底较宽 4. 回纳疝块后压住深环：疝块不再突出 / 疝块仍能突出 5. 精索与疝囊的关系：后方 / 前外方
6. 疝囊颈与腹壁下动脉的关系:A的外侧/A的内侧 7. 嵌顿机会 : 较多/极少
腹股沟斜疝的临床表现
1. 腹股沟区的可复性包块，仰卧消失，站立时出现可回纳腹腔； 2. 肿块质软，可突入阴囊，透光试验（—）
3. 肿块回纳后，压迫深环体表部位，嘱患者站立或咳嗽，肿块不复出，解除压迫后，肿块复出 4. 手指可探及浅环扩大，嘱患者咳嗽，指尖有膨胀性冲击感 5. 如肿块出现不能回纳，称为嵌顿性疝
嵌顿性疝诊断要点
1. 腹内压骤增
2. 疝块突然增大，并伴有明显疼痛 3. 平卧或用手推送不能使疝块回纳 4. 肿块紧张发硬，且有明显触痛
5. 可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现 传统疝修补
1. 加强前壁： Ferguson 法
2. 加强后壁：Bassini 法、Halsted 法、McVay法、Shouldice 法
无张力疝修补术：在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发 率低等优点。 ① 平片 ②疝环充填式 ③巨大补片加强内脏囊手术 Stoppa
* 腹部损伤 *
★★【剖腹探查的指征】
1. 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者 2. 肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆
3. 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者 4. 膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音 5. 腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等 6. 消化道出血者
7. 积极救治休克而情况不见好或继续恶化者 8. 直肠指诊有明显触痛
诊断性腹膜穿刺术和腹腔灌洗术
1. 穿刺部位：①脐和髂前上棘连线的中外三分之一处②经脐水平线与腋前线相交处
2. 阳性标准（下列任何一项即可）：①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或证明是血液②显
微镜下红细胞计数超过 100x109，或白细胞数超过 0.5x109 /L③淀粉酶超过100 Somogyi单位④灌洗液中 发现细菌
腹内脏器损伤的处理原则： 做好紧急手术准备，力争早期手术
1 .首先处理对生命威胁最大的损伤。
2. 心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环 3. 迅速控制明显外出血
4. 处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。
* 急性化脓性腹膜炎 *
▲腹膜刺激症：压痛、反跳痛、肌紧张。
▲腹膜炎放置腹腔引流的指征：
重庆医科大学外科学大题汇编
