二级综合医院评审标准（2012年版）
第五章
护理管理与质量持续改进
实 施 细
则
目 录
第五章 护理管理与质量持续改进 ....................................... 2
一、确立护理管理组织体系 .............................................................. 3 二、护理人力资源管理 .................................................................. 6 三、临床护理质量管理与改进 ............................................................ 9 四、护理安全管理 ..................................................................... 13
五、特殊护理单元质量管理与监测 15
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准 评价要点 备注 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各 部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 有在院长（或副院长）领导【C】 下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 医院有护理工作中长期规【C】 划、年度计划和年度总结。 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护 士条例》的规定，实施护理管理工作。 执行二级（护理部-护士长）【C】 护理管理组织体系。 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
护理管理与质量持续改进
