新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校:
学 生 姓名 基 本 信 息 年级 住址： 父亲姓名 母亲姓名 祁学校
建档日期：2024年 丄月_1_B
性别 ? (*)班 民族 * 出生日期址年?月IL日 1.基础健康档案 ■年级 “镇.巷村 ??? 班级 籍贯：\省\市”县/区 轄电话 联系电话 联系电话 OOOOOOOO 是否同住 是否同住 是否同住 是□;否回 是回；否□ 是□;否□ Illlll!!*?? 其他监护人 学生电话 高危因素 身份证号码 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑例、无症状感染 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑1以病例、无症状辭者有密切 接触史 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 新 冠 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、 瑞典、有□；无回 有□;无EJ 有口；无回 肺 炎 挪威、丹麦、奥地fU、比利时、美国、伊朗、韩国等高风 睑国家旅居有□;无El 感 染 史 及 高 近14天有发热（腋温$37.39、额温＞36.8-C ）.咳嗽等呼吸道 症状或与有□;无0 危 因 入境来皖（回* ）人员有密切接触史 素 2.动态健康记录（填写说明：如有在□打\，无打X：从建档之日起开始记录） 当日症状 日期 接触情况 ..?-?1 发热 Ξ 咳瞅 乏力 腹泻 童切接触 与高风险地区 人员童切接触 S S 与入境来&（回 *）人员空切接触 S ±月丄日 S S S 4_^2_B S Ξ S S S S S Ξ S S S S S S B ■月 L.B 丄月A日 4_^5_B 4_^_6_B 凶 S S Ξ S S S S Ξ Ξ 冈 Ξ S S S S 生月Z日 土月2日 丄月丄日 丄月2日 丄月LL日 生月IlB 土月 ILB 丄月14.B ￡月 IlB 丄月16.S 丄月RB □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 织止日 生月1±B 土月 200 丄月ZLB 丄月22.B 丄月ZiB 4_^24_B
新冠肺炎疫情防控学生健康档案
