附件1
学生返校前14天活动轨迹及健康状况承诺书
（去过什么地方、身体是否健康、体温多少） 返校前1天活动轨迹： 返校前2天活动轨迹： 返校前3天活动轨迹： 返校前4天活动轨迹： 返校前5天活动轨迹： 返校前6天活动轨迹： 返校前7天活动轨迹： 返校前8天活动轨迹： 返校前9天活动轨迹： 返校前10天活动轨迹： 返校前11天活动轨迹： 返校前12天活动轨迹： 返校前13天活动轨迹： 返校前14天活动轨迹：
以上14日内活动轨迹（在∕不在） 疫情点范围内。以上所述情况属实，如有虚假，愿意承担法律后果。
询问人员：
承诺人签字： 家长签字：
2020年 月 日签于（地点）
学生返校前14天活动轨迹及健康状况承诺书
