股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的效果
通信作者: 朱建国
【期刊名称】实用临床医药杂志 【年(卷),期】2015(019)023 【总页数】2
【关键词】关键词: 股骨粗隆下骨折; 股骨近端防旋髓内钉; 效果 杨 雷, 殷 刚, 刘志元, 刘海峰, 朱建国
(江苏省常州市武进人民医院南院 骨科, 江苏 常州, 213017)
股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆下5 cm范围内的骨折，或者从小粗隆到股骨近、中1/3交界部骨折，此区域为张应力和压缩应力集中部位。老年人多为低能量损伤，年轻人多为高能量损伤。过去髓外钢板固定容易造成髋内翻、骨折不愈合，特别是内固定断裂松动失效的发生。2008年本科采用PFNA治疗股骨粗隆下骨折，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年4月—2014年10月本科收治该类骨折患者108例，其中男42例，女66例；年龄30～95岁，平均72.4岁。致伤原因：摔伤49例，重物砸伤15例，车祸伤28例，高处坠落伤16例。根据Seinsheimer分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型19例(Ⅱ型A 4例，Ⅱ型B 8例，Ⅱ型C 7例)，Ⅲ38例(Ⅲ型A 23例，Ⅲ型B 15例)，Ⅳ型27例，Ⅴ型23例。 1.2 手术方法
入院后患者常规进行骨牵引, 3～7 d后手术。采取腰麻、连续硬膜外麻醉或全
麻。年老体弱者，作者甚至采用股神经阻滞麻醉。根据术前CT评估骨折情况，常规采用以下两种体位。①仰卧位。患者仰卧于牵引床，健侧下肢屈曲外展位，患肢与躯干保持10°～15°内收，利用牵引床，C臂机透视下闭合复位骨折断端。在大粗隆顶端外侧上方纵向切口约5 cm, 钝性分离后，在大粗隆顶点或偏内侧置入导针，扩髓后沿导针插入髓内钉，安装瞄准杆，近端打入螺旋刀片，远端锁定; ② 侧卧位，健肢在下，患肢在上，适当前倾15°，方便侧位片的透视。根据骨折断端位置，对抗肌肉牵拉，手法复位，依照前法置入PFNA固定。 1.3 术后处理
均使用抗生素预防感染、低分子肝素等抗凝剂预防栓塞，年老患者同时进行抗骨质疏松治疗。继续治疗合并症。麻醉清醒后开始关节主被动功能锻炼，根据患者具体情况决定患者患肢下床负重行走时间。
2 结 果
108例股骨粗隆下骨折手术时间为30～120 min，平均80 min。术中出血100～600 mL，平均300 mL。其中有3例患者于术后1周死亡，5例患者术后1个月内出现脑梗死。94例患者术后随访6～24个月，平均12个月。其中出现股骨头坏死1例，内固定断裂髋内翻畸形愈合4例，骨不愈2例，内固定松动螺旋刀片切割2例。根据Sanders创伤性髋关节评分标准评定[1]，优 59例，良21例，可 9例，差5例，优良率85.1%。
3 讨 论
3.1 股骨粗隆下骨折的特点
股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至股骨干近1/3峡部范围的骨折，约占髋部骨折的10%～34%[2]。虽然股骨粗隆下骨折周围肌肉止点较多，血运较丰富，
但临床不愈合率明显高于股骨粗隆间骨折。因为这一部分是高机械应力的集中区域[3]，内侧皮质压缩力很高而外侧皮质牵张力很高，且该区域由皮质骨组成，骨折多为粉碎性，所以骨折愈合缓慢甚至骨不愈，易发生内固定松动断裂、失效。因此，针对股骨粗隆下骨折治疗上应保证术中减少骨膜剥离，尽量保证骨折部位的血供，保证复位良好，选择可靠的固定方式。 3.2 PFNA的特点[4]及优势
PFNA作为AO股骨近端髓内钉系统，它通过髓腔中央承受应力，无需重建内侧皮质的连续性，承受扭力小，有利于骨折愈合。螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成对骨折断端加压，同时获得更佳的抗旋转和支撑效果。目前多数学者认为PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折优势明显[5]，螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实，增加了钉的把持力，减少了对股骨颈内骨质的切割和丢失，非常适用于严重骨质疏松性的患者。
3.3 注意事项及手术感悟
① 术前常规行三维CT重建，仔细阅片，进一步了解骨折分型、髓腔大小和骨折累及的范围，选择合适的PFNA材料，计划手术要点; ② 老年患者骨质疏松严重，在选择好进针点后，可徒手插入导针进入髓腔，当贴近股骨内侧皮质时，会有沙拉摩擦感。徒手插入优点是比电钻打入更能控制方向，尽可能使导针内收，尾端向下倾斜15°左右，减少导针戳出髓腔的风险。手术在C臂机透视下进行，进针点的选择非常重要，通常取大粗隆顶点偏内侧前1/3与后2/3间，梨状窝外侧向股骨髓腔方向开口。偏外侧容易导致大粗隆劈裂，偏内侧从梨状窝进入可引起骨折错位，进针困难、术中骨折等问题。Russell等[6]也认为精
股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的效果
