第三篇电子病历基本规范实施细则

第三篇 电子病历基本规范实施细则

第一章

第一条 为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据

第二条 本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条 电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的

第二章

第五条

(二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时

(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88

第六条 建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。

第七条 电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志

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保留不少于90

第八条

（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。 （五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软

（六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。

（七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便

（八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现

第三章

第九条 电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》

第十条 电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维

第十一条 医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、

第十二条 电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符

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第十三条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。录入时使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通[HJ3.8mm]顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。记录日期应当使用阿拉伯数字，年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，记录格式为“年-月-日”，记录时间应当采用24小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时:分” (如“2010-06-08 09:06”)

第十四条 电子病历系统应设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，并遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。有条件的医疗机构可采用经

第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予

第十六条 电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。权限划分和时限设定按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》进行管理。医疗机构可根据本单位实际划分，设定不同岗位具体的权限和时

第十七条 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十八条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，安全保

第十九条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予系统内唯一标识号码并确保与患者在本医疗机构所有的医疗记录相对应。建立患者主索引系统（EMPI）的地区，医疗机构

第二十条 电子病历系统应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。医学知识库专业软件不能替代医务人员决策，不能限制医务人员的决

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