冠心病患者血运重建后心脏性猝死预防的研究进展
世界卫生组织将出现症状后一小时内的无明显心外原因的意外死亡定义为心脏性猝死（SCD）。缺血性心脏病是导致心脏性猝死（SCD）最常见的结构性心脏病。在来源于四项急性冠脉综合征试验的荟萃分析数据显示，SCD每年发生率约1％；且SCD在非ST段抬高的急性冠脉综合征后的所有心血管死亡中，约占1/3。随着血运重建技术的广泛推广，冠心病患者的远期预后得到极大改善。但仍有一定比例的冠心病患者在血运重建后出现心力衰竭、恶性心律失常等不良事件，尤其对于左心室功能异常的患者CABG作用较有限，SCD仍为重要死因，以及距血运重建事件愈久，严重室性心律失常风险愈大，最终发生SCD。
心脏性猝死的危险因素
虽然近年对SCD的认识和预防取得了非常大的进步，但是SCD的预防依然任重而道远，因为SCD常常发生在没有严重心脏病或者并不是“高危”的患者中。目前尚无预测 SCD 风险的评分系统的指南。室性心律失常心电图指标，电生理检查和自主神经功能指标（如压力反射敏感性、心率震荡受损）等指标是现阶段冠心病患者SCD危险分层参考的指标。临床常通过检测左心室射血分数（LVEF）、电生理指标（如QT间期延长、恶
性室性心律失常史、监测到室性心律失常 ）、心脏磁共振成像（CMR、检测梗死面积、有无晚期增强）进行危险分层。
心脏性猝死的预防策略
冠心病患者血运重建后 SCD 预防策略包括两方面：一.减少缺血和心肌梗死再发，二.对没有缺血因素的快速性心律失常进行干预——射频消融及 ICD。而目前认为可以减少冠心病患者血运重建后 SCD 的措施包括：药物治疗，ICD，射频消融及再次血运重建。
药物治疗 患者猝死与心肌梗死再发密切相关，因此通过药物治疗降低心肌梗死再发风险可降低患者 SCD 风险。 但仍有 25％~35％ 的 AMI 患者在接受治疗之前就发生了 SCD。
1.受体阻滞剂：除非有绝对禁忌，β 受体阻滞剂是减少 AMI 后 SCD 发 生的药物基石之一，应常规使用。
2.他汀类药物 STICH 研究表明，他汀类药物可降低 CABG 患者的 SCD 风险。
3.醛固酮受体拮抗剂 依普利酮能够减少 AMI 后左心室功能减低患者 SCD 的发生率。
4.抗心律失常药在AMI的早期因为交感神经的激活使得抗心律失常药致心律失常的风险增高。尽管有上述风险，抗心律失常药在心肌梗死后心律失常的治疗，尤其是 ICD 植入后SCD的预防中起到了一定的补充作用（例如胺碘酮能减少设备激活，预防心房颤动），而抗心律失常药物的致心律失常风险可以通过结合β受体阻滞剂降低。
ICD治疗 荟萃分析显示，对于左心室收缩功能减低的心力衰竭患者，ICD 预防 SCD 发生的效果显著优于药物治疗。ICD预防 SCD 可分为二级预防和一级预防。二级预防是指对于接受血运重建后的冠心病患者，既往因不可逆的病因发生过严重的恶性室性心律失常推荐植入ICD。SCD幸存者再发室速或心室颤动（室颤）的风险增加。植入ICD是公认的有效措施。一级预防是指对于血运重建后合并危险因素的冠心病患者进行干预目前可能存在一些问题。Friedman等对MADIT－I，MADIT－II，DEFINITE，SCD－HeFT 等4个随机对照试验进行了汇总分析，结果表明 ICD 作为一级预防能减少NYHA心功能分级Ⅱ级患者的死亡率。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐在AMI发生40天内可以考虑给部分高危患者使用 ICD，包括不充分血运重建、预先存在的 LVEF 减低、急性冠状动脉综合征发病后 48 小时出现心律失常、多形性室速或室颤。由中华医学会心血管病分
会和中华医学会心脏起搏与电生理分会发起的“急性ST段抬高型心肌梗死住院患者远期死亡率的多中心回顾性研究”表明在1208例STEMI患者中，死亡187例（占15％）。直接PCI出院后，SCD超过其他心脏性死亡的总和，为心肌再梗死的2.47倍。对于冠心病血运重建后心脏性猝死的EP预防可以简化为患者出院前LVEF，动态心电图检查，告知其猝死风险。90天后再评估LVEF，动态心电图。如果LVEF小于或等于40，告知猝死风险，确认SCD高危患者，转诊EP医生评估。虽然ICD在降低SCD和全因死亡率的有效性和安全性均已被证实，但国内将ICD用于SCD的预防与欧美国家相比有很大差距，冠心病患者血运重建后 SCD 没有得到应有的重视。现有的ICD植入建议在临床实际执行的主要障碍包括医生相关知识的空白，患者对ICD的接受和理解，以及缺乏有效的筛选工具。Friedman 等对100例接受ICD一级预防的患者进行了一年的随访，证实当 ICD 程控良好时，双腔ICD和单腔ICD的不恰当放电均很罕见。在 SCD－HeFT 研究中，双除颤线圈与单除颤线圈相比无明显获益，因此提倡单除颤线圈植入。
射频消融 ESC指南认为反复发生室速、室颤或电风暴的患者尽管接受了完全血运重建和优化的药物治疗，仍应当考虑在专业的消融中心接受射频消融后植入ICD。具体来说，存在以下情况之一的患者均推荐导管消融：与心肌瘢痕相关的无休止发作的室速或电风暴，应采用导管消融治疗；对已植入 ICD 的患者，由持续性室速引起 的反复电击，可采用导管消融
治疗；对已植入 ICD 的患者，发生第一次持续性室速后，可考虑采用导管消融治疗。
血运重建 血运重建降低冠心病患者SCD的风险，血运重建后应当通过一系列措施降低支架内血栓的风险从而预防SCD，包括识别支架内血栓的高危因素，选择合适的支架，优化植入技术，优化围手术期抗栓治疗，确定双联抗血小板治疗的强度及时间，确定口服抗凝剂的使用及时间，积极的降胆固醇治疗等。
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