A-14
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
中间交工证书承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）
合同号：GJTJ-**编号：（依据单元划分）
中间交工内容（桩
号、项目划分、工工程内容：ZK**+***-ZK**+***左幅隧道二次衬砌混凝土程项目、工程数上述工程已完工，申请中间交工。
量）
施工单位签字监理接收人
（项目经理签字）（监理单位资料接
收人员）
申请日期接收日期
例：2024.5.28例：2024.5.28
监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及
其结论
同意中间交工
监理机构签字施工单位签字
（总监签字）（项目经理签字）
日期日期
例：2024.5.28例：2024.5.28
67A-13
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目
检验申请批复令承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）
工程项目工程地点及桩号具体部位要求到现场检验时间
隧道工程
***隧道左幅ZK**+***-ZK**+***
二次衬砌砼例：2024.5.28
合同号：GJTJ-**编号：（依据单元划分）
申报内容：***隧道左幅ZK**+***-ZK**+***二次衬砌砼已施工完成，经检验各项指标均符合设计及规范要求，现申请交验。
质量证明附件：1、CSD-10衬砌钢筋现场质量检验报告单
2、DZ-06钢筋工程中间检查原始记录3、DZ-04混凝土施工原始记录
4、JB010502硬化后水泥混凝土性能试验检测报告
技术负责人签字：（总工签字）日期：例：2024.5.28监理人员签收：（监理员）
批复内容：
【√】经抽检，各检查项目符合设计及规范要求，同意进行下道工序施工。【】经抽检，检查项目不符合设计及规范要求，不同意进行下道工序施工。【】其它，附言：专业监理工程师签字：
承包人签字：
（项目经理签字）
(盖章)
日期：例：2024.5.28
日期：例：2024.5.28日期：例：2024.5.28
89DZ-04
贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目混凝土施工原始记录承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称）
混凝土浇筑日期工程项目及部位混凝土标号施工配合比混凝土水灰比水泥用量（kg/m3）
水泥
原材料规格及用量
砂碎石水
外加剂种类及用量坍落度（cm）拌和及捣实方法
气天
温气
PO42.50~5mm2024.5.1ZK**+***-ZK**+***左幅二衬C30340：890：1148：169：3.120.48340kg/m3
98*340kg98*890kg合同号：GJTJ-**编号：（依据单元划分）
5~31.5mm98*1148kg自来水98*169kgXX外加剂98*3.12kg120~160（根据试验报告填）机械拌合、机械振捣10~13C。
根据实际情况填写，晴或者阴试验报告提供见28天强度报告试件编号试件强度MPa养护情况
自然养护自检意见：
符合设计及规范要求
检查意见
监理意见：
符合设计及规范要求
施工现场负责人：（副经理或工区长）记录：（技术员）监理员：日期：2024.5.1
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二次衬砌资料 - 图文
