第七章 外科重症监护
第一节 概述
重症监护病房（ICU），又称加强监护病房。
病床在500张以下的综合性医院可设综合性ICU，为各专业服务，其床位数可占医院病床数的3%～6%。 护士总数与病床数之比为3:1～4:1。 合格的ICU护士应从事临床护理工作2年以上或经过ICU培训的执业护士。 （三）收治对象——重
①严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能的病人； ②循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持的病人；
③有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗的病人； ④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的病人； ⑤麻醉意外、心脏停搏复苏后需要继续治疗和护理的病人。
第二节 重症病人的监测和护理
（1）平均动脉压（MAP） （2）中心静脉压（CVP） （3）肺动脉楔压（PAWP） （4）肺毛细血管楔压（PCWP） （5）平均肺动脉压（MPAP） （6）心排血量（CO） （7）每搏排出量（SV） （8）心脏指数（CI） （9）体循环阻力指数（SVRI） （10）肺循环阻力指数（PVRI） （11）左室做功指数（LVSWI） （12）右室做功指数（RVSWI） （一）血流动力学的监测和护理 1.血流动力学监测
（1）平均动脉压（MAP）：心动周期的平均血压。
（2）中心静脉压（CVP）：正常值为5～12cmH2O。CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。 （3）肺动脉楔压（PAWP）：PAWP＜2.40kPa是诊断急性肺损伤和ARDS的重要指标。
（4）肺毛细血管楔压（PCWP）：反映左心房平均压及左心室舒张末期压。 （5）平均肺动脉压（MPAP）。
（6）心排血量（CO）=心脏每搏排出量×心率，指每分钟心脏的射血量。是监测左心功能的最重要指百度文库店铺:名师优品店铺
标。 （7）每搏排血量（SV）：一次心搏由一侧心室射出的血量。 （8）心脏指数（CI）。
（9）体循环阻力指数（SVRI）：监测左心室后负荷指标。 （10）肺循环阻力指数（PVRI）：监测右心室后负荷指标。 （11）左室做功指数（LVSWI）。 （12）右室做功指数（RVSWI）。 2.监测血流动力学静脉置管病人的护理 （1）预防感染。
（2）固定并保持管腔通畅。
（3）中心静脉导管：不用于输血、静脉取血。
（4）肺动脉漂浮导管测压期间严防因气体进入而引起气栓。 （5）拔管后局部加压固定后敷料覆盖。必要时用沙袋压迫。
（二）呼吸功能的监护
1.潮气量（VT）：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，正常值为400～500ml（5～7ml/kg）。 2.肺活量（VC）：指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量，正常值为65～75ml/kg。
意义：判断肺和胸廓的膨胀度。
3.无效腔气量/潮气量（VD/VT）：是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能的指标，正常值为0.25～O.40。 VD/VT增加，提示肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少。
4.肺内分流量（QS/QT）：插入右心飘浮导管后，吸纯氧15～20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，正常值为3%～5%，ARDS病人可高达20%以上。 5.常用血气分析指标 （1）血pH：7.35～7.45。 pH＜7.35为酸中毒； pH＞7.45为碱中毒；
pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。
（2）动脉血氧分压（PaO2）：10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。 常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。
（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：4.7～6kPa（35～45mmHg）。 增高——呼酸或代碱时呼吸代偿； 降低——呼碱或代酸时呼吸代偿。
（4）动脉血氧饱和度（SaO2）：96%±3%（96%～100%）。 SaO2的高低，取决于血红蛋白的质量。
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（5）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：正常值均为22～27mmol/L。 AB增高表示代碱或代偿性呼酸；AB降低表示代酸或代偿性呼碱。 若AB＞SB，即PaCO2＞5.33kPa（40mmHg）——CO2潴留； 若AB＜SB，即PaCO2＜5.33kPa（40mmHg）——过度换气。 （6）缓冲碱（BB）：正常值为45～55mmol/L。 BB增高——代碱或呼酸肾脏代偿； BB降低——代酸或呼碱肾脏代偿。 （7）剩余碱（BE）：正常值为±3mmol/L。 BE负值增加——代酸； BE正值增加——代碱。
（8）阴离子间隙（AG）：正常值为16mmol/L。 AG增高提示体内有酸性物质堆积。 （三）其他系统及脏器功能的监护 1.中枢神经系统功能监护
重在观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。 颅脑损伤或手术后病人，还应监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等变化。
2.肝功能监护
观察神志改变、皮肤巩膜有无黄疸外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子。 若病人出现嗜睡、烦躁、神志恍惚，甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等临床症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝昏迷。
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3.肾功能监护
（1）记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。 创伤后尿液多为鲜红色，且逐渐变浅； 若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血现象；
若尿液浑浊且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。 （2）血尿生化指标
若血尿素氮、肌酐持续增高、血肌酐清除率下降、血钾＞5.5mmol/L，尿钠下降可能是急性肾衰竭。 连续监测血清电解质水平——出现高钾血症，应立即处理。 外科ICU的床位数一般为 A.外科总床位数的2%～3% B.手术科室总床位数的2%～4% C.急诊患者总数的4%～6% D.医院总床位数的3%～6% E.以上均不是
『正确答案』D
『答案解析』外科ICU的床位数一般为医院总床位数的3%～6%。
下列哪些监护与肾监护关系不大 A.内生肌酐清除率 B.血肌酐 C.尿量 D.血胆红素 E.尿蛋白定量分析
『正确答案』D
『答案解析』血胆红素属于肝功指标。D错误。
男，40岁，因触电心跳呼吸骤停送来医院，经急诊抢救成功，转入外科ICU对其监护，下列哪组监护项目最重要 A.胃、肾、血液 B.肺、脑、肝 C.脑、肝、胃 D.肝、胃、肾 E.心、肺、脑
『正确答案』E
『答案解析』监护项目中心、肺、脑最重要。
ICU的收治对象不包括 A.休克病人 B.大手术病人 C.急性肾衰病人 D.器官移植病人 E.终末期肿瘤病人
『正确答案』E
『答案解析』终末期肿瘤病人不属于ICU的收治对象。
能对肾功能进行监测的是
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A.血尿素氮 B.黄疸指数 C.中心静脉压 D.凝血酶原时间 E.3P试验
『正确答案』
A 『答案解析』血尿素氮属于肾功监测内容。
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【初级护师-外科护理学(2020)】讲义 7、外科重症监护
