名称 制度编号 生效日期 修订日期 不良事件报告及根本原因分析制度 112-A-002 2016-11-01 2016-09-31 制定部门 本 版 质控办 1.0
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□ □ 秘密】 ■内部公开 【密级： 名称 制度编号 不良事件报告及根本原因分析制度 112-A-002 制定部门 质控办 生效日期 2016-11-01 本 版 1.0 修订日期 2016-09-31 页 1 页 共 9 第 目的1 鼓励医院工作人 员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、
分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能
力，从而实现医院安全目标。 范围2
全院各部门、各科室 职责3
工作人员3.1
发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事
件报告单，上报给相关职能部门。 各科室负责人 3.2
确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.1
将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.2
积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.2.3
医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 3.3
级不良事件上报 、2接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或 SAC=1
至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录
医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件
，形成分析RCA）级、2 级的不良事件及时组织根本原因分析（和严重度评估分级（SAC）1
每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。报告，呈报分管院长. 质管办 3.4
级的不良 级、21接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）
事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合
各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安
全管理委员会。
分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事 院领导：3.4
。RCA小时内，启动 48件性质的 定义4
不良事件 4.1
指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患
者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。
按不良事件严重程度分为四类： 名称 制度编号 生效日期 不良事件报告及根本原因分析制度 112-A-002 2016-11-01 制定部门 本版 质控办 1.0 修订日期 2016-09-31 页9 第 2 页 共 4.1.警讯 1 事件
涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。
主要包括以下内容：
意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 4.1.1.1
、足月婴儿的死亡、自杀等；因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡） 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失； 4.1.1.2 手术部位错误、操作错误和患者错误；4.1.1.3
因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或4.1.1.4 绝症；
婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；4.1.1.5
；或谋杀 强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）4.1.1.6
（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。
： 异常后果事件4.1.2 未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。未造成后果事件 4.1.3 ：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使临界差错4.1.4 ：原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错
运输等流程中的差错，但在药用于患者前，/储存/调配误：发生在院内药品管理/
被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人 但错误的操作被及时发现或制止，而最终,员操作不当将会对患者造成严重后果 没有对患者造成伤害。 根本原因分析 4.2 RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学Cause Analysis,
（Root 方法。程序
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