急性扁桃体炎病历

急性扁桃体炎病历

患儿XX 7岁，男童，因“发热、咳嗽 4+天”入院。 1. 患儿系学龄期儿童； 2. 起病急，病程短；

3. 主要表现：患儿于入院前4+天因受凉后出现发热（体温 不详），伴少许咳嗽,无咳痰，无腹痛、腹泻，无呕吐、无 呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐。在外口服药物治疗（药不详） 后，仍然发热，遂来我院门诊就诊，门诊以“急性扁桃体炎” 收入住院治疗。患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大 小便正常。

4. 入院查体：T39.8 C , P97 次 / 分，R24 次 / 分，W 22kg。 急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。头形正常，唇红， 咽充血，双扁桃体H °红肿，无脓苔附着，颈软。胸廓对称， 听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐， 心率97次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4-5次/分。脊柱及四肢 无畸形，活动可。神经系统检查未见明显异常。

5. 辅助检查：血常规中性粒细胞可升高。

初步诊断及依据：急性扁桃体炎 依据：患儿系学龄期儿童，起 病急，病程短；因“发热、咳嗽 4+天”入院；杳体:咽 充血，双扁 桃体H 0红肿，无脓苔附着，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿罗音；辅查支持；故诊断

鉴别诊断及依据：肺炎 依据：查体:咽 充血，双扁桃体H0 红肿，

无脓苔附着,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音； 故排除。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，止咳、化痰、对 症支持等治疗。

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