乳腺癌 (2016年版)
一、乳腺癌标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为乳腺癌（C50.900）
拟行乳腺癌根治术（保乳、改良根治、根治术） （二）诊断依据。
1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；
2.体征：肿块质硬、边界不清、活动度差，与皮肤粘连； 3.桔皮征、血性乳头溢液等； 4.辅助检查：彩超、钼靶、MRI等； 5.病理：穿刺或活检诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。 1.改良根治术：明确乳腺癌患者；
2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；
3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者； 4．可行前哨淋巴结活检等。 （四）标准住院日为≤18天。 （五）进入路径标准。
1第一诊断必须符合ICD10：C50.900乳腺癌疾病编码； 2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不
影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3－5天。
1.血常规、尿常规、粪常规、凝血实验、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂、传染病四项、甲状腺功能、性激素六项；
2.胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、盆腔彩超、心电图、心脏彩超、双肾输尿管膀胱彩超；
3.乳腺彩超、钼靶，必要时行双乳MRI检查等； 4.根据临床需要选做：肿瘤标志物全套、血气分析、肺功能、24小时动态心电图、头、胸、上腹部CT、MRI、ECT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）
1.预防性用药时间为术前30分钟； 2.手术超过3小时加用1次抗菌药物； 3．术后24小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤4天。 1.麻醉方式：全麻；
2.手术方式：乳房单纯切除术、乳癌改良根治术、乳癌保乳术、乳癌根治及扩大根治术，必要时行前哨淋巴结活检术及乳房重建术；
3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘银夹标志等； 4.输血：视术中情况而定；
5.病理：冰冻、石蜡切片，免疫组化检查，必要时行FISH基因检测；
6.其他：必要时术中使用可吸收缝线、双极电凝、术后应用镇痛泵。
（九）术后住院恢复≤14天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.切口愈合好，切口无感染，无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；
2.没有需要住院处理的并发症或合并症。 （十一）有无变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗； 2.行保乳手术时，必须行钼靶或MRI检查以排除多病灶； 3.术前可行空心针等穿刺活检； 4.患者其他方面的原因；
5.本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗、术中放疗、术后辅助化疗等均未纳入本路径范围。 二、乳腺癌临床表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌C50.900行手术治疗
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤18天
时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 □ 书写病历 □ 开具化验单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 住院第2-5天 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 穿刺活检（视情况而定） □ 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 长期医嘱： □ □患者既往基础用药 住院第3-6天（手术日） □ 实施手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及 □ 术后注意事项 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 乳腺外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 留陪一人 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、粪常规 □ 血糖、血脂、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、性激素六项、凝血功能、传染病四项、肿瘤标志物全套 □ 胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、心脏彩超、心电图、双肾输尿管膀胱彩超 □ 双乳彩超、钼靶、MRI □ 肺功能、24小时动态心动图（视情况而定） 长期医嘱： □ 术后禁食、禁水 □ 一级护理 临时医嘱： □ 吸氧、心电监护、尿管护理、手术医嘱： 会阴护理、口腔护理 □ 在全麻下行乳腺癌改良根□ 术后引流管护理、持续负压治术、乳腺癌根治术或扩大吸引 根治术、乳腺癌保乳术、乳□ 置气垫床、平卧位 腺单纯切除术，必要时行前□ 双下肢气压泵治疗 哨淋巴结活检术、乳房再造 □ 术前12小时禁食,4小时禁临时医嘱： 水 □ 必要时给予止吐、镇痛药物 □ 送手术通知单，麻醉会诊单 □ 给予止血、补液、雾化吸入□ 术区备皮 等对症支持治疗 □ 预约术中快速冰冻 □ 必要时给予提高免疫力治□ 预防性抗菌药物应用 疗 □ 术晨留置尿管 □ 入院介绍 主要□ 入院评估 护理□ 指导患者进行相关辅助检工作 查 病情□无□有，原因： 变异1． 记录 2． 白班 小夜班 护士 □ 术前准备 □ 术前宣教（提醒患者术前禁食水） □ 心理护理 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活护理、疼痛护理 □ 定时巡视病房 □无□有，原因： 1． 2． 大夜班 白班 小夜班 □无□有，原因： 1． 2． 大夜班 白班 小夜班 大夜班
签名 医师 签名
2016年最新乳腺癌诊断及治疗标准流程
