第一讲:意识障碍的判断和对策
主要内容
1.常见意识障碍的基本概念
2.晕厥的基本概念.临床特征和危险性评估 3.昏迷的基本概念.临床特征和危险性评估
1.什么是意识？
意识(consciousness)是人的头脑对于客观物质世界的反映，是感觉、思维等各种心理过程的总和，它由两方面的内容组成： ⑴觉醒状态：上行激活系统不断发出冲动电流，使人保持清醒状态，它与睡眠状态交替循环出现，属于脑皮质下的一种低级功能。 ⑵意识内容：属于脑皮质的高级功能，表现为人类的思维、情感、认知、记忆以及视觉、技巧性运动、对外界刺激的反应能力等。 意识状态是人类意识的外部表象，代表和反映人对其周围世界及事物的感觉、认识、辨别和反应的能力。如果这种能力不足或出现了某种障碍，我们就称其为意识障碍（disturbance of consciousness），如果完全失去这种能力，此时患者的情况就被称为意识丧失（unconsciousness）。 2.意识状态呈多样性和复杂性
正常状态：觉醒状态或睡眠状态，病理状态：晕厥状态. 谵妄状态. 癔病发作状态. 癫痫发作状态. 发作性睡病以及其他原因导致的嗜睡或昏睡状态. 程度不同的昏迷状态. 各种原因的休克患者出
现的意识障碍状态. 精神病患者的木僵状态以及虽无意识丧失，却主观上故意对外界的某些刺激不作出反应的精神抑制状态等。 意识障碍是一种较常见的神经系统症状，它指患者部分或完全丧失了对其周围世界及事物的感觉、认识、辨别和反应的能力。临床上意识障碍被分成多种类型，不同类型和程度的意识障碍往往能够提示不同程度的危险性，常见的形式有：
意识模糊：
患者觉醒功能和意识内容均有损失，表现为精神萎靡，对刺激的反应不及时、不确切及认识水平低下，虽能保持简单的精神活动，但思考能力明显降低，感觉迟钝，注意力涣散，记忆力减退，对时间、地点、人物的定向和辨别能力出现障碍，意识模糊危险程度取决于原发疾病。
嗜睡：
患者主要表现为持续的睡眠状态，但是能够被唤醒，醒后能够与检查者合作并可执行简单的命令，此外对痛觉及其他刺激有一定的言语和运动反应，但反应往往比较迟钝。当刺激一旦移去，患者又将转入睡眠状态。
嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现，其危险程度取决于原发疾病。
昏睡：
患者觉醒反应不完全，睡眠程度较嗜睡者深，自主运动消失，浅反射和深反射存在，可有运动性震颤、肌肉抽动、不安或刻板动作。
一般的呼唤和刺激不易使其觉醒，只有在大声呼唤或重度刺激时患者才会觉醒、睁眼、呻吟，对疼痛刺激可有躲避。但患者的觉醒反应迟钝而不完全，仅能进行简短、模糊的答话且反应时间维持很短，一旦刺激移去后患者立即再次进入昏睡状态。 昏睡的发生，往往提示病情较重。
晕厥：
指患者突然发生的短暂的意识丧失状态，持续时间一般在数秒钟至一分钟，发作前患者常有明显诱因及前驱症状，发作后很快恢复且无后遗症的发生。
晕厥患者的临床危险性取决于导致晕厥的原发疾病。
惊厥：
是指患者四肢、躯干及颜面部的骨骼肌发生的强直性与阵挛性抽搐，可伴有或不伴有意识丧失。多见于小儿，发作时间较为短暂，大多半分钟左右即可自行停止，但常常反复发作，发作时常伴有呼吸不规则、紫绀及尿便失禁。
惊厥的危险程度取决于原发疾病，多少情况下患者预后较好，但反复发作则对患者不利。
昏迷：
广义的昏迷是一种持续的觉醒状态、意识内容以及躯体运动均完全丧失的严重的意识障碍。
一旦昏迷发生，皆提示患者病情危重。
醒状昏迷：
亦称“瞪眼昏迷”、“植物状态” 或“去皮质状态 ”，患者主要表现为睁眼闭眼自如，眼球处在无目的的漫游状态，容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失，不能理解和执行任何指令和对任何刺激做出主动反应。
醒状昏迷的出现说明患者的脑皮质功能丧失，因该功能难以恢复，故患者预后较差。
谵妄：
指患者紊乱和亢奋的精神状态，表现为意识内容的清晰度降低，对环境及身边事物的理解和判断失常，并伴有异常的精神运动行为，如言语增多并令人费解、大喊大叫、幻视、幻听、错觉、妄想、恐惧，患者因此常发生躲避、逃跑或攻击行为以及运动兴奋等。 瞻妄的出现往往提示病情较重，它往往是昏迷的早期表现。
木僵：
表现为长时间缄默不语，不言、不动、不食，对外界一般甚至较强刺激不作反应，常伴有蜡样弯曲、违拗症以及紫绀、流涎、体温过低、尿潴留等症状。但在强刺激时仍可存在抵抗或回避反应，脑干的生理反射功能存在。脱离木僵后患者可清晰回忆当时所闻所知的事物，说明其意识并未丧失。木僵的存在仅仅是患者精神运动的改变，一般并无生命危险。
癔病性抑制：
也称为精神抑制状态或癔症不反应状态，女性较男性多见，患者
往往有类似发作史及生气或精神受刺激等诱因、主要表现为呼之不应，呼吸急促或屏气，查体多不合作，甚至对疼痛刺激也毫无反应，常有双目主动紧闭、眼睑眨动并抵抗检查者拨开眼睑，眼球居中或左右游动，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，深浅反射及感觉均正常，无神经系统定位体征等。给适当处理或暗示治疗后可迅速恢复正常。 今天介绍生活中常见的两种意识障碍：昏迷和晕厥，他们的特点是：
高发生率 由多种疾病引起 患者的危险性大相径庭
二.晕厥 ㈠概述
定义：短暂的意识丧失称为晕厥（syncope） ，它是现场急救时经常遇到的一组症候群。 临床特点：
发病率高：根据国外文献 ，有 20～23%的人至少发生过一次晕厥，占综合性医院住院患者的 6% 。晕厥的发生率与年龄成正比 ， 70岁以上老人发生率为 6% 。
误诊率高：晕厥的病因诊断有时较难，大约40～60％的晕厥患者经各种检查而找不到原因。
1.晕厥发生的主要机制
意识丧失和心肺复苏文字部分
