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2. 制度查检表对，全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。
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3. 全院统一规范各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。
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4. 依托信息化，优化给药流程。
口服药
人工配药 智能化摆药机配药
5. 依托信息化，优化环节控制。在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏。
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6. 加强对重点科室的督导，护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关注度；要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。
四、效果检查及成效分析 指 努力
2016年7月 2016年8月 2016年9月 2016年第三季度
标 名 称 给 药 错 误 例 数 给 给药药 给药住院住院错误错 错误总床总床发生误 发生日数 日数 率（%） 例 率（%） 数 给 药 给药住院错 错误总床误 发生日数 例 率（%） 给 药 错 住院总误 床日数 例 给药错误发生率（%） 发 生 率 18 84936 0.327 10 51560 0.193 12 51645 0.232 40 188141 0.213 1.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例，具体分布科室及给药错误发生率见下图：
给药错误发生率
2016年7月 指 标 名 称 给 药 错 误 例 数 2016年8月 2016年9月 给 药 给药住院错 错误总床误 发生日数 例 率（%） 2016年第三季度 给 药 错 住院总误 床日数 例 给 给药药 给药住院住院错误错 错误总床总床发生误 发生日数 日数 率（%） 例 率（%） 数 给药错误发生率（%） 发 生 率 18 84936 0.327 10 51560 0.193 12 51645 0.232 40 188141 0.213
给药错误科室分布
科室 神经内科A 整形外科 产科B 心内科A 眼科 疼痛科 肿瘤科血液B 给药 4 4 3 2 2 2 2 努力
神经内科B 普外科 肛肠科 神经外科 急诊科 消化科B 神经内科C 儿科ICU 耳鼻喉科 心内科C 心内科B 儿科B 儿科门诊 儿科A 儿科C 内分泌科 综合内科 妇科 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 给药 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 神经内科A 整形外科 产科B 心眼疼肿神内科痛瘤经科 科科内 血科A液B B 普外科 肛肠科 神经外科 急诊科 消化科B 神经内科C 儿科ICU 耳鼻喉科 心内科C 心内科B 儿科B 儿科门诊 儿科A 儿科C 内分泌科 综妇合科内 科 给药 2. 检查前后对比见下图：
努力
二季度与三季度给药错误例数对比 60 50 40 30 20 10 0 例数 二季度 53 三季度 40 二季度与三季度给药错误率对比 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 给药错误率率% 二季度 0.332 三季度 0.213
努力
6 5 4 3 2 1 0 二季度 三季度 儿科门诊 4 1 呼吸科 5 0 普外科 5 1
五、效果评价与改进
从前期数据对比可以看出目前我院采取的减低给药错误发生率的措施是有效的。通过一系列的整改措施，我院给药错误发生率正逐步下降，本季度高发科室的给药错误不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室给药错误不良事件有上升趋势，离预期目标值还有一定差距。为了巩固改进效果，促进质量的持续改进，今后护理部将继续运用以上措施，持续追踪，以达到三级评审要求。
护理部下一步将加强与院领导、信息科的沟通与协调，加强护理信息化的建设，通过应用PDA掌上电脑系统、条码扫描等信息化措施，为保障患者的安全，建立完善的管理系统。
努力
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率(修订版)-精心整理
