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核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 新建1台Ⅲ类射线装置项目 填表人 渠立海 联系电话 项目联系人 王卫忠 联系电话
填报单位全名称 张家港乐余老年专科医院有限公司
填报单位公章
年 09 月30 日
江苏省环境保护厅监制
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填 表 说 明
1.本登记表一式5份, 由建设单位填报, 报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、 销售、 使用III类射线装置, 销售、Ⅳ、 V类放射源的核技术应用项目, 均填报本表。使用
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一、 项目概况
单位名称 张家港乐余老年专科医院 通讯地址 张家港市乐余镇乐西路1号 邮编 215622 法人代表 邓全和 电话 王卫忠 渠立海 联系人及电话 项目名称 建设地点 项目用途 核技术 项目投资 ( 万元) 应 用 类 型 新建1台Ⅲ类射线装置项目 乐余老年专科医院 医疗诊断 30万元 放射源 建设性质 项目依据 核技术项目 环保投资( 万元) 射线装置 √新、 改、 扩建 10万元 其它 Ⅲ射线装置 二、 项目拟建设地址及邻近环境状况示意图( 如非占
用整栋厂房, 须注明上下层使用情况)
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马路 门 二楼为手术室 走 X机房 过 候 检 化验室 道 大 廊 厅 操 暗室 作 间 出口 心电 B超 卫生间 三、 放射源 序核素号 名称 放射性 物理、 化学 活度(Bq) 性状 用 途 贮存方式 贮存地点 资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除。
注: 密封源包括放射性中子源, 对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
核技术应用项目环境影响登记表样本
