珠菌病的治疗，包括伊曲康唑或氟康唑治疗无效者。此外，本品在体外对毛霉属、根霉属等接合菌 具良好抗菌活性。
【注意事项】
1.禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。
2.本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。 3.本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡。因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。
4.伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。
5.伊曲康唑和伏立康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此两者注射剂分别不宜用于肌酐清 除率＜30 ml/min（伊曲康唑）和＜50 ml/min（伏立康唑）的患者。
6.氟康唑、酮康唑和伊曲康唑为妊娠期用药 C 类，孕妇患者确有应用指征时，应充分权衡利弊 后决定是否应用；伏立康唑为妊娠期用药 D 类，孕妇应避免应用，但在确有应用指征且患者受益大 于可能的风险时可在严密观察下慎用。
7.酮康唑不宜用于 2 岁以下儿童；氟康唑不推荐用于 6 个月以下婴儿；伊曲康唑不推荐用于儿童患者；伏立康唑不推荐用于 2 岁以下儿童患者。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决 定是否应用。
8.伏立康唑通过细胞色素 P450 同工酶代谢，与华法林、环孢素 A、他克莫司、苯妥因、奥美拉唑、 非核苷类逆转录酶抑制剂、苯二氮卓类、他汀类、双氢吡啶钙通道阻滞剂、磺脲类口服降糖药、长 春花碱等药物存在相互作用。
9.泊沙康唑禁止与麦角生物碱类药物（麦角胺、二氢麦角胺）合用；泊沙康唑可通过抑制
CYP3A4， 干扰其他药物代谢，禁止与 CYP3A4 底物，特非那丁、阿司咪唑、西沙必利、卤泛群或奎尼丁合用， 因其可增加上述药物的血浓度，导致 Q-T 间期延长，但尖端扭转性室性心动过速极少见；泊沙康唑 应避免与西米替丁、利福布汀、苯妥因合用，除非利大于弊。泊沙康唑与环孢霉素、他克莫司及咪 唑达仑合用时，后数者需减量使用，并监测血药浓度。
四、棘白菌素类
棘白菌素类抗真菌药物能抑制许多丝状真菌和念珠菌细胞壁成分β-（1，3）-D-葡聚糖的合成， 使真菌细胞溶解。该类药物对烟曲霉、黄曲霉、土曲霉和黑曲霉具良好抗菌活性，对白念珠菌等多数念珠菌属具高度抗真菌活性，但对近平滑念珠菌作用相对较弱。新型隐球菌对本品天然耐药。目 前国内已上市的棘白菌素类抗真菌药有卡泊芬净和米卡芬净。
【适应证】
1.卡泊芬净：（1）念珠菌血流感染和下列念珠菌感染：腹腔脓肿、腹膜炎和胸腔感染。（2）食管念珠菌病。（3）难治性或不能耐受其他抗真菌药治疗（如两性霉素 B 去氧胆酸盐、两性霉素 B 含脂制剂和/或伊曲康唑）的侵袭性曲霉病。（4）中性粒细胞缺乏伴发热经广谱抗菌药治疗无效疑 为真菌感染患者的经验治疗。
2.米卡芬净：成人和 4个月及以上儿童下述感染的治疗与预防：（1）念珠菌属血流感染、急性 播散性念珠菌病、念珠菌腹膜炎和腹腔脓肿。（2）食管念珠菌病。（3）造血干细胞移植受者移植 前预防念珠菌病。（4）侵袭性曲霉病（临床资料有限）。
【注意事项】
1.禁用于对本类药物过敏的患者。
2.本类药物属妊娠期用药 C 类，孕妇患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。 哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
3.除非利大于弊卡泊芬净不宜与环孢素合用，因可导致血清转氨酶升高。 4.卡泊芬净不推荐用于 18 岁以下儿童。
5.应用米卡芬净可能发生血管内溶血和血红蛋白尿，此时应充分权衡利弊决定是否继续用药。 五、特比萘芬 【适应证】
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本品适用于皮肤癣菌所致的手指及足趾甲癣。 【注意事项】
1.禁用于对本药及其赋形剂过敏的患者。
2.本药有肝毒性，在治疗过程中应定期检查肝功能，如出现异常应及时停药。肝硬化或活动性 肝病的患者不宜应用本药。
3.肾功能受损（肌酐清除率低于 50ml/min 或血肌酐超过 300μmol/L）的患者剂量应减半。 4.本品属妊娠期 B 类用药，妊娠期患者确有应用指征时，应在充分权衡利弊后慎用。 5.不推荐儿童患者使用本药。 六、灰黄霉素 【适应证】
适用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等，目前仍为治疗头癣首选药物。
【注意事项】
1.本品禁用于卟啉病、肝功能衰竭及对本品过敏者。 2.灰黄霉素在动物实验中有致癌、致畸作用。
3.本品偶可致肝毒性，有肝病或肝功能损害者需权衡利弊后决定是否用药。
4.本品可诱发卟啉病、红斑狼疮。红斑狼疮患者如有指征应用该药时必须权衡利弊后决定。5.男性患者在治疗期间及治疗结束后至少 6 个月应采取避孕措施。
6.孕妇禁用。育龄期妇女患者服药期间采取避孕措施，并持续至治疗结束后 1 个月。 7.疗程中需定期监测肝功能、周围血象、尿常规及肾功能。 8.2 岁以下儿童缺乏应用本品的资料。 七、制霉菌素
制霉菌素亦为多烯类抗真菌药，体外抗菌活性与两性霉素 B 相仿。本品口服后胃肠道不吸收。 【适应证】
适用于治疗皮肤黏膜念珠菌病，口服该药可治疗肠道或食管念珠菌病；局部用药治疗口腔念珠菌病、阴道念珠菌病和皮肤念珠菌病。
【注意事项】
1.对本品过敏的患者禁用。 2.孕妇及哺乳期妇女慎用。
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第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
急性细菌性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病 毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症 治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感 染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎
急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链菌。 【治疗原则】
1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。
3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗 以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 天。
【病原治疗】
1.青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫 西林，疗程均为 10 天。
2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当 地药敏情况。
3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史 的患者。
急性细菌性中耳炎
病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、 听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中 耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡 他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近 80%；少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。
【治疗原则】
1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程 7～10 天，以减少复发。
3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】
1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口 服阿莫西林/克拉维酸。
2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。
3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维 酸口服或头孢曲松静脉滴注。
4.青霉素过敏患者可慎用头孢菌素类（有青霉素过敏性休克史者除外）。
急性细菌性鼻窦炎
急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球 菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的 50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原 菌的 10%和 20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。
【治疗原则】
1.初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉维酸，而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。
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2.局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。 3.疗程 10～14 天，以减少复发。
【病原治疗】 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。
急性细菌性下呼吸道感染
急性气管—支气管炎
本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。 【治疗原则】
1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。
2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。
3.以下情况可予抗菌药物治疗：75 岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患 者；严重神经系统疾病患者。
【病原治疗】
1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。 2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。
慢性阻塞性肺疾病急性加重
慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。 【治疗原则】
1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治 疗的指征。
2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。
3.具备下列 2 条或 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年 4次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假 单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。
4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。 5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。 6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。 【经验治疗】 见表 4-1。
表 4-1 慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗
不同人群
口服抗菌药物 口服替代药 静脉抗菌药物
轻度 COPD，无合并症 通常不需要。如需要： 阿莫西林/克拉维酸 阿莫西林、多西环素
第一、二代头孢菌素 大环内酯类 左氧氟沙星 莫西沙星
中、重度 COPD，无铜绿假 单胞菌感染危险因素
阿莫西林/克拉维酸 第二、三代头孢菌素 左氧氟沙星 莫西沙星
阿莫西林/克拉维酸 头孢曲松、头孢噻肟 左氧氟沙星、莫西沙星
抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、 头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶 抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类 或环丙沙星、左氧氟沙星
中、重度 COPD，伴有铜绿 假单胞菌感染危险因素
环丙沙星 左氧氟沙星
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注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。
【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-2。
表 4-2 慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原治疗
病原
流感嗜血杆菌
宜选药物 可选药物 备注
10％～40％菌株产β-内酰胺 酶
氨苄西林，阿莫西林，氨苄 SMZ/TMP，第一代、第二代口头孢菌素，氟喹诺酮类 西林/舒巴坦，阿莫西林/克 服 拉维酸
肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素不敏感 卡他莫拉菌
青霉素 头孢曲松
SMZ/TMP，第一代、第二代 口服头孢菌素
阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类
氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维 酸，氨苄西林/舒巴坦 米诺环素、多西环素
青霉素不敏感菌株 10％～40％
约 90％菌株产β-内酰胺酶
肺炎支原体 大环内酯类、氟喹诺酮类
经验性应用大环内酯类，尽量 参照当地药敏情况
肺炎衣原体 肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌
大环内酯类
第二代或第三代头孢菌素
多西环素，氟喹诺酮类 氟喹诺酮类
支气管扩张合并感染
支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎 链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
【治疗原则】
1.呼吸道引流通畅。
2.应进行痰病原体培养及药敏试验。
3.铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。 4.尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。 【经验治疗】 见表 4-3。
表 4-3 支气管扩张合并感染的经验治疗
不同人群
口服抗菌药物 静脉抗菌药物
无铜绿假单胞菌感染危险因素 阿莫西林/克拉维酸
左氧氟沙星，莫西沙星 第二、三代头孢菌素
阿莫西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢噻肟 莫西沙星 左氧氟沙星
有铜绿假单胞菌感染危险因素 左氧氟沙星，环丙沙星 抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β- 内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基 糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星
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抗菌药物临床应用指导原则2015word版
