【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-4。
表 4-4 支气管扩张合并感染的病原治疗
病原
流感嗜血杆菌
宜选药物
阿莫西林，氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄 西林/舒巴坦
可选药物
第一代或第二代头孢菌素
肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素不敏感 厌氧菌 肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌
青霉素 头孢曲松
阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 第三代头孢菌素
阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类 克林霉素，甲硝唑
氟喹诺酮类，第四代头孢菌素
环丙沙星、左氧氟沙星
抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头 孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制 剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环 丙沙星，左氧氟沙星
社区获得性肺炎
【治疗原则】
1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽早给予初始经验性抗 感染治疗。
2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。
3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者 应同时送血培养。
4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待 临床表现显著改善并能口服时改用口服药。
【经验治疗】 见表 4-5。
表 4-5 不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗
不同人群
常见病原体 初始经验治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、流 青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第 感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类
*
老年人或有基础疾病患 者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等） 需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡 单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西 萄球菌、卡他莫拉菌等
林/舒巴坦单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类
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不同人群
常见病原体 初始经验治疗的抗菌药物选择
需入院治疗、但不必收住 ICU 的患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 第二代头孢菌素单用或联合四环素类、大环内酯类静脉 混合感染（包括厌氧菌）、需氧 给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、 革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球 氨苄西林/舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类静 菌、肺炎支原体、肺炎衣原体
脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大 环内酯类静脉给药
需入住 ICU 的重症患者
A 组：无铜绿假单胞 菌感染危险因素
肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆 头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或喹诺酮类静脉 菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、 给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；阿莫西 流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球 林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类 菌等
或喹诺酮类静脉给药；厄他培南联合大环内酯类静脉给 药
B 组：有铜绿假单胞 菌感染危险因素
A 组常见病原体+铜绿假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物（如头孢 他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美 罗培南等）联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星 静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类
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*
呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。
医院获得性肺炎
早发医院获得性肺炎（入院＞2 天～＜5 天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得 性肺炎（入院≥5 天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既 往 90 天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地 区、本医院近期病原学资料最为重要。
【治疗原则】
1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。
2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。
3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著 好转或稳定后并能口服时改用口服药。
【经验治疗】
1.早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。 推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉维酸等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。
2.晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）， 嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头 孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷 类。如怀疑 MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺 酮类，多西环素。
【病原治疗】 明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-6。
表 4-6 医院获得性肺炎的病原治疗
病原 金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感
宜选药物 可选药物 备注 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素 甲氧西林耐药 糖肽类、利奈唑胺
磷霉素，利福平，SMZ/TMP 与糖肽类联
合，不宜单用
肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素单用 氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内 酰或联合氨基糖苷类
胺酶抑制剂，碳青霉烯类
铜绿假单胞菌
哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟， 具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内 通常需联合用药
酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或碳
环丙沙星、左氧氟沙星，联合氨
青霉烯类+氨基糖苷类
基糖苷类
碳青霉烯类，多黏菌素，替加环素 我国鲍曼不动杆菌对
氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒 巴坦
不动杆菌属
碳 青 霉 烯 类 耐 药 严 重，一般只在 MIC≤ 8μg/ml 时使用，建议 联合用药
甲硝唑，克林霉素
厌氧菌 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
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肺脓肿
常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等， 下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、 指导抗菌治疗有重要价值。
【治疗原则】
1.保持脓液引流通畅至关重要。
2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据 药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。
3.抗菌药物总疗程 6～10 周，或直至临床症状完全消失，X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消 散，仅残留纤维条索状阴影为止。
【病原治疗】 见表 4-7。
表 4-7 肺脓肿患者的病原治疗
病原
宜选药物 青霉素（大剂量），β-内酰胺类/β-内酰 胺酶抑制剂
可选药物
厌氧菌 氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素
金黄色葡萄球菌
甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 肺炎链球菌
苯唑西林、氯唑西林 糖肽类±磷霉素或利奈唑胺
头孢唑啉，头孢呋辛 糖肽类+利福平
青霉素敏感 青霉素不敏感 A 组溶血性链球菌
青霉素 头孢噻肟，头孢曲松、
青霉素 G 或青霉素 V
氨苄西林，阿莫西林 左氧氟沙星、莫西沙星
氨苄西林，阿莫西林，第一代头孢菌素，克林霉 素，氟喹诺酮类
肠杆菌科细菌
第三代头孢菌素±氨基糖苷类 氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 厄他培南
脓 胸
脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（＜5 岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链 球菌、流感嗜血杆菌；在＞5 岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌、金黄 色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。
【治疗原则】
1.积极引流，排除脓液，促进肺复张。
2.首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。 3.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。
4.急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。
5.给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后 2 周以上，患者周围血白细胞恢复正 常，X 线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程 6～10 周或更长。
6.慢性脓胸患者应采取外科处理。 【病原治疗】 见表 4-8。
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表 4-8 脓胸的病原治疗
病原
宜选药物 青霉素（大剂量），β-内酰胺类/β-内酰 胺酶抑制剂
可选药物
厌氧菌 氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素
金黄色葡萄球菌
甲氧西林敏感 甲氧西林耐药 肺炎链球菌
苯唑西林，氯唑西林 糖肽类±磷霉素
头孢唑啉，头孢呋辛 糖肽类+利福平，利奈唑胺
青霉素敏感 青霉素耐药 流感嗜血杆菌
青霉素 G 头孢噻肟，头孢曲松
氨苄西林，阿莫西林
氨苄西林，阿莫西林 左氧氟沙星、莫西沙星
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代 或第二代头孢菌素
肠杆菌科细菌
第三代头孢菌素±氨基糖苷类 氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂， 氨基糖苷类（联合用药）
尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）
急性单纯性上、下尿路感染病原菌 80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以 大
肠埃希菌多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院 获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。
【治疗原则】
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为 3～5 天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。
4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形 或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。
5.尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。
6.绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与妇科疾患相关，酌情请妇科协助治疗。 【经验治疗】 见表 4-9。
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抗菌药物临床应用指导原则2015word版
