年度
市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）
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四川省残疾人基本状况调查表
姓 名 性 别 民 族 户 口 所在地 现 居 一代残疾证号 状 况 身份证号 家 庭 人 数 残 疾 人 数 姓 名 监 护 人 联系电话 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 致 残 遗传 □ 疾病 □ 月人均收入 婚姻 状况 未婚 □ 已婚 □ 离婚 □ 丧偶 □ 住 地 出生年 监 护 人 本人联系电话或方式 家 庭 （ ）元 邮 编 市（州） 县（市、区） 农业户： □ 填表时间： 年 月 日
二代残疾证号 办 证 乡镇（街道） 村（社区） 号（组） 非农业户：口 残 疾 视力 □ 听力 □ 言语 □ 肢体 □ 残 疾 类 别 智力 □ 精神 □ 多重 □ 文 化 等 级 原 因 意外 □ 其他 □ 文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 本科□ 硕士□ 博士□ 其他□ 程 度 社 会 保 障 状 况 参 加 医 保 社 保 状 况 就 业 状 况 康复状况 住房情况 有住房 □ （危房 □） 教 育 在 读 状 况 生活自理能力 托 养 状 况 文 化 体 育 - 2 -
定期接受 享受低保□ 救济 □ 月均补差 ( )元 享受五保 城镇职工医保 □ 有劳动能力： □ 是否接受过 城镇居民医保 □ 有就业愿望： □ 康复服务 学前教育 □ 义务教育 □ 高中或中等 职业教育 □ 是 □ 高等教育 □ 享受扶残助学金：□， 每学期（ ）元 完全自理 □ 居家托养 □ 体育特长 □ 文艺特长 □ 其 他 □ 月( )元 农村合作医保 □ 临时接受 救济 □ 其他医保 □ 是否有工作： 城镇居民基本养老保险 □ 是 □ 新型农村社会养老保险 □ 城镇职工基本养老保险 □ 是否享受过 基本自理 □ 年补贴( )元 不能自理 □ 集中托养：□ 集中供养 □ 年( )元 失业保险 □ 农村扶贫帮助： 月均( )元 分散供养□ 月均( )元 生育保险 □ 是 □ 工伤保险 □ 个体户和灵活就业社保 □ 其他类别保险 □ 未参加任何保险 □
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四川省残疾人需求情况调查表
社会保障需求情况 社会救助需求 1、城镇廉租房□ 经济适用房□ 农村危房改造□ 2、最低生活保障□ 民政救济□ 五保供养□ 残疾人紧急救助金□ 医疗救助□ 填表时间： 年 月 日
城镇居民养老保险及补贴□ 城镇居民医疗保险及补贴□ 城镇职工保险及补贴□ 新型农村社会养老保险□ 社会保险及补贴需求 新型农村合作医疗保险□ 个体户和灵活就业社会保险及补贴□ 其他社保及补贴 □ 社会福利需求 集中托养□ 居家托养□ 机动轮椅车燃油补贴□ 专项服务需求情况 康复医疗 康复训练与服务 辅助器具 视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 听力：助听器□ 人工耳蜗□ 功能训练 □ 康复需求 残疾预防与康复 □ 知识宣传 □ 肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 亲友培训 □ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配矫形器□ 假肢安装□：上肢 □ 下肢□ 智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ - 4 -
1、学前教育□ 义务教育□ 高中（中等）教育□ 高等教育□ 教育需求 2、随班就读□ 残联学前教育专门机构□ 特殊教育学校□ 职业培训需求 职业技能培训 □ 在岗培训 □ 创业培训 □ 职业技能鉴定 □ 其他 □ 无需求 □ 按比例就业□ 福利企业集中就业□ 灵活就业□ 就业需求 盲人按摩机构集中就业□ 个体就业（创业）□ 1、盲人医疗按摩专业职务资格评聘需求□：医疗按摩士 □ 医疗按摩师 □ 主治医疗按摩师 □ 副主任医疗按摩师 □ 主任医疗按摩师 □ 2、需要办理《医疗机构执业许可证》□ 教育资助需求：（ ）元/年 纳入扶贫部门扶贫对象 □ 加入残疾人扶贫基地 □ 加入互助合作组织 □ 免费提供种畜化肥等生产资料□ 农村扶贫需求 养殖业池塘圈舍建设补贴 □ 种植业技术培训 □ 养殖业技术培训 □ 发展生产贷款□ 贴息 □ 艺术指导老师 □ 活动场地 □ 视听读物 □ 文化用品 □ 参加文艺活动 □ 参加体育项目训练 □ 文化体育需求 训练场地 □ 训练器材 □ 参加体育比赛 □ 指导教练 □ 运动级别评定 □ 其他需求 志愿者服务 □ 法律援助 □ 法律救助 □ 家庭无障碍改造 □ 残疾人机动车驾驶 □
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