预测心源性猝死的新指标
目前临床上已在变异性心绞痛、心肌梗死、冠脉搭桥术、PTCA术、心肺移植术等患者中观察到T波电交替。
心源性猝死约占心血管死亡率30％～40％，美国每年发生心性猝死约30～40万人我国目前心源性猝死的发生率也呈上升趋势，尤其是在中老年心血管病人中更为明显其绝对数估计在150～200万人/ 年之间，因此对猝死和恶性室性心律失常的预测和治疗是当前研究的一个重要课题 对心源性猝死预测方传统的是以下几个方面： （1）按室性早搏的Lows分级，高级别室性早搏, 特别是动态心电图显示RonT 或RonP 现象,或存在复合异位心律的病人, 极易发生猝死（2）动态心电图；（3）运动试验诱发；（4）信号平均心电图（心室晚电位）；（5）心率变异性；（6）临床电生理检查。
采取这些方法尚有许多恶性室性心律失常不能被预测近年来在无创心电图领域，发展了一些新的预测方法和指标，这些指标对预测恶性室性心律失常有特殊意义，另一方面对这些心电图指标发生机理的研究，又推动了心律失常发病机理和治疗措施研究的进展新的预测指标有：（1）心室复极异常引起的心电图改变：包括QT间期、长QT综合症、短QT综合症、QT离散度（QTd）、T波电交替和T波切迹、Brugada综合征和异常J波等；（2）窦性心律震荡现象；（3）急性心肌梗死猝死预警指标（4）扩张型心肌病并严重心力衰竭或心律失常；（5）肥厚型心肌病（Arg403Gln 突变型）；（6）预激综合征合并快速型心房纤颤。 现分述如下：
1 心室复极异常引起的心电图改变
心电图的QRS- ST- T- U 一系列波群是心室除极和复极电活动在体表心电图上的表现, QRS 波群主要代表心室肌细胞除极的电活动，自QRS 终末部的以后部分主要代表了心室肌细胞复极的电活动目前已经认识到心电图复极异常的有特征性的表现，包括: J 波(亦称Osborn 波)、ST 段抬高、ST 段压低、Epsilon(ε) 波、QT 间期延长、QT 间期缩短、T 波高耸直立、增宽、切迹、T 波倒置、电交替及异常U 波等。 1.1 QT间期
QT 间期包括QRS 波起始至T 波结束的时间,主要反应了心室复极时间某些情况时( 如长QT 综合征) , 可以出现QT 间期延长; 某些情况下( 如短QT综合征) , 也可以出现QT 间期的缩短。
1.1.1 长QT间期综合征(LQTS)
长QT间期综合征(LQTS)指以心电图Q-T间期延长为特征，临床伴有晕厥、猝死及先天性耳聋或听力异常的综合征其病因是由于交感神经活动不平衡，心室复极不一致Q-T间期延长，容易引起心室折返而发生室性心律失常LQTS是心源性晕厥和猝
死的主要原因之一。
先天性LQTS具有相当高的猝死危险据LQTS国际多中心的研究，先天性LQTS的年死亡率在未治疗组为5％，在治疗组为1.5％，而治疗组在发生晕厥后一年内死亡率记达20％，10年死亡率大于50％伴有先天性耳聋的病人，猝死的危险更大先天性LQTS是易发生于学龄儿童、青少年和先天性耳聋残疾人的高危疾病此征常有家族史，多在幼年开始发病。
先天性QT延长综合征(LQT)是一种常染色体遗传性疾病，基本特征为心肌细胞复极化异常，心电图上表现为QT间期延长，有时伴T波改变(切迹或双向和T波不断的变化)和明显的U波临床上LQT易致各种心律失常，尤其是严重的室性心动过速，如尖端扭转性室性心动过速(Torsade de pointes,TdP)，使运动相关性晕厥和心脏猝死的发生率大大增加。
LQT具有遗传异质性，目前已知6种LQT(LQT1～6)的变异位点为常染色体显性遗传，其中5种已在染色体上定位，4种已确定相关的代表基因有一部分散发型LQT1呈现隐性遗传方式，KVLQT1(一种心脏钾通道基因)突变基因携带者只有在外界因素干预下才可产生TdP，如低钾血症等。
LQT多见于女性，其遗传方式并不完全遵循孟德尔遗传法则无关人类白细胞抗原(HLA)单倍体基因分析结果表明：LQT患者与正常人相比，其HLA-DR基因呈非随机分布，DR2对患者(尤其男性)具有保护效应；而DR7则增加LQT发病危险性，因此LQT可能受6号和11号染色体上HLA-DR基因的影响而产生性别差异单倍型DNA分析结果显示所有的家族具有相同的单倍型，因此提示可能存在基础基因(founder gene)，而各种基因调节因子均影响LQT基础基因的表达，最终产生各种不同的表现型，如HLA与患病性别差异等。 获得性LQTS更是临床上常见病变，可由多种原因引起如不能及时诊断和正确治疗，则死亡率更高，其诱发致命性尖端扭转性室性心动过速的发生率达80％以上。 心电图特点为：（1）Q-T间期延长明显超过正常，运动可使Q-T间期进一步延长，每次记录心电图测量的Q-T间期常不相同；（2）T波常宽大并伴有切迹，也可表现为高尖、双相或宽大倒置的，形态常发生改变；（3）多有异常U波发生，出现T-U融合，使Q-T间期延长更为明显；（4）常可见到室性心律失常，发生晕厥多为室性心动过速心室颤动或心室停搏所致情绪激动、劳累诱发（5）LQTS的突变基因和心电图表现：不同LQTS患者的心电图表现不同，其机制是由于突变基因的不同：1）LQT1：KVLQT1基因突变使Iks减小，QT延长，而Iks主要影响动作电位的2位相后期和3位相，所以Iks的慢速成分减小，使ST段缩短，与T波融合，或形成宽大T波；2）LQT2：HREG调控延迟整
流钾电流的快速(Ikr)成分，该基因突变使Ikr外流减小，动作电位时程延长，并形成多导联的T波呈双峰3）LQT3：SCN5A突变使INa失活受抑制这种INa持续性激活引起AP的2相平台期Na＋内流增加，AP时程的显著延长，也使ST段延长，T波晚发，这是LQT3患者的心电图特点。
同一突变基因而不同的突变位点的心电图表现不同，其机制也是由于不同的突变点引起不同的离子通道功能改变所。 1.1.2 短QT综合征
短QT指QT间期短于正常范围按有无确切原因, 可分为继发性短QT和特发性短QT前者指短QT有明确的原因,如发热、低氧血症、低钾血症、高钙血症、交感神经兴奋、洋地黄类药物作用等后者指通过现有检查手段未能发现短QT的原因者短QT可表现为一过性或持久性前者指QT间期暂时短于正常范围,提示其原因常为一过性或可逆因素所致;后者指QT间期持续性短于正常范围,提示其原因多为固定因素或器质性病变所致短QT可呈现家族聚集性,也见于散发病例短QT易发生多种心律失常对于特发性短QT伴有心律失常者,称为短QT综合征。 （1）短QT综合征诊断标准：短QT综合征目前尚缺乏统一的诊断标准,不同的学者常根据各自病例的特点,采用不同的方法测量QT间期和不同的标准诊断短QT综合征而体表心电图导联不同,则QT间期有差别长QT的测量通常以QT间期最长的导联为标准,短QT间期的测量是否应以QT间期最短的导联为标准测量各导联的QT间期,计算其均值和离散度,可能是更全面
的方法短QT的诊断多根据经验以Bazett心率校正的QT间期QTc(QTc＝QT/VRR)为标准, QTc≤300 ms判为短QT为便于比较不同心率下的QT间期,俄罗斯学者Rautaharju等根据对14379例健康人的QT间期建立了QT间期的心率预计值QTp [QTp＝656 / (1＋心率/100)] ,在14379例样本中实测QT间期短于心率预计值QTp 的88％者360例, 占215％ ,因此将QT间期正常值的下限定为88％×QTpGus-sak等以QT间期小于此下限值为短QT标准以此计算,心率为60次/min时,短QT的标准为QT间期≤361 ms,心率为100次/min时,短QT的标准为QT间期≤289 ms,心率为150次/min时,短QT的标准为QT间期≤231 ms张绍良等报道的病例QT间期为360 m我们认为以QTc和QTp为标准在同一病人的不同心电图,可能会产生完全相反的结论 ,似乎以实测QT间期≤300 ms为短QT间期的标准更为简单明。
（2）短QT综合征的临床表现：短QT综合征轻者无任何症状,或仅有心悸头晕,重者晕厥和猝死临床表现主要取决于所并发心律失常的类型与伴发的其他系统的异常 缓慢型心律失常可见窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房性游走节律、房室阻滞,交界区逸搏心律等快速型心律失常可见房性早搏、房性心动过速、心房扑动
和心房颤动、室性早搏、室性心动过速,心室扑动和心室颤动患者可以某种心律失常为主,但常为多种心律失常并存短QT综合征多有家族史,偶见散发病例同一家系中男性和女性成员均可患病,提示为常染色体显性遗传，心脏检查常无器质性疾病,血液生化检查正常对于心律失常患者, 常规心电图发现QT间期短于300 ms,应考虑短QT综合征的可能性行24 h动态心电图检查可发现一过性QT间期异常及其伴发的心律失常种类超声心动图与磁共振成像可明确患者有无心脏器质性病变建议对此类患者常规行心电生理检查,评价其心房和心室不应期与是否可诱发心室室颤,估计患者的预后自主神经功能检查和血清生化检查,有助于明确一过性原因导致的短QT现象基因筛查可明确短QT综合征的基因缺陷类型。 （3）短QT的发病机理：QT间期代表了心室除极和复极的总时间,是心室电兴奋过程的标志使心室电兴奋过程加速,缩短心室除极和复极时间的生理和病理因素均可导致QT缩短在器官和组织水平上,影响QT间期的主要因素为兴奋在心肌间的传导速度和距离,在细胞水平,决定QT间期的主要因素为动作电位的时限在分子水平上,动作电位的时限取决于细胞膜的内向钠电流、钙电流和外向钾电流、氯电流的流量、特性及其相互之间的平衡短QT间期反应了心肌细胞膜离子净电流的改变和失衡,导致心肌动作电位和不应期缩短目前认为动作电位2相和3相外向钾电流的活动增加,导致动作电位平台期缩短,使动作电位时限和不应期缩短在外界和内在因素影响下,心肌兴奋性恢复不均匀,离散度增大,容易形成冲动起源和传导异常,产生折返激动和多种心律失常由于短QT综合征临床和心电图表现的多样性,推测可能还有与短QT相关的其他离子通道异常自主神经功能异常等心外因素,也可通过改变心肌细胞膜离子流,导致一过性短QT和心律失常。
（4）短QT综合征的心电图表现：至少可分为3型:
A型:ST段与T波均缩短,同时有T波高尖,易发房性和室性心律失常 ;
B型:以T波高尖和缩短为主, ST段改变不明显,以伴发房性心律失常为主 ; C型:以ST段缩短为主,T波缩短不明显,以室性心律失常为主要表现,
短QT综合征为多基因遗传性疾病, 不同的基因类型是否与心电图和临床表现类型有一一对应关系,尚待进一步研究确定。
（5）QT综合征的治疗方法：仍在研究探索之中 现症者的治疗目标在于延长QT间期,消除心律失常和猝死危险后代的治疗目标在于矫正异常基因,消除遗传学基础。 1.1.3 QT离散度(QT dispersion，QTd)
QT离散度(QTd)是指各导联中最大的与最小QT之差别，无论是QT延长或QTd增大都
有发生恶性室性心律失常的可能性
QTd已作为心肌复极不均匀性和电不稳定性的一个重要指标但QTd的概念自提出时起，即争论不断作者对此提出一些个人的看法，供同道参考。
(1)测定方法：目前测量QTd的方法大多是先从体表采集同步的12导联心电图，然后再用人工测量为了减少测量的随机性误差，可以在每个导联中测量3～5个连续的窦性心搏的QT，分别计算这几次相同心搏QT的平均值，最后从12个导联中找最大的平均QT和最小的平均QT，它们的差值就是QTd即：QTd＝QTmax-QTmin 应强调：① 必须用12导联同步记录的心电图才能正确测量QT间期；② QTd的测量条件应该标准化如测量前未服用影响自主神经的药物，并至少休息15分钟等，两次的测定条件基本相同；③ T波终点确定正确。
（2）QTd的电生理机制：心室不同部位的单相动作电位时限不同，反映了不同部位心室肌复极时间的差异，可反映在体表心电图上，不同导联上QT间期的差异，反映不同部位心室肌复极的不均匀性。
（3）QTd的临床研究：QTd目前较肯定的临床意义为：
1）QTd对室性心律失常的预测意义：急性心肌梗死(AMI)患者QTd延长，在AMI早期数小时内，QTd最大，以后随时间延长或成功的溶栓治疗而降低，在发生心室颤动时的QTd可达最大但早期(1周内)QTd对死亡率预测无意义，而4周后QTd则对AMI死亡率有明显预测价值，是病人猝死的独立危险因子对LQTS病人，QTd和室性心律失常及死亡率明显相关，而且能评价治疗措施的疗效在肥厚型心肌病患者中，伴有严重室性心律失常患者的QTd均大于无室性心律失常者且差异非常明显但在一般性左室肥厚患者中，QTd对室性心律失常则无预测价值对慢性心力竭患者包括扩张型心肌病患者，目前的研究表明QTd不能预测室性心律失常的发生，亦与死亡率无关。
2）QTd应用于评价抗心律失常药物的疗效和安全性：最近美国食品和医药管理局(FDA)已将QTd作为抗心律失常药物评估的必测指标。 3）大规模前瞻性临床试验：结果表明QTc和QTd延长是心血管死亡率的有意义的预测指标此结果支持计算机测定的QTc和QTd作为危险性分层指标的意义。 （4）QT间期离散度研究的不足及其争论。
1）测定技术和方法的不足：QT间期测定的难点在于T波终点的确定，已有的方法都未能解决此问题因而造成目前尚无QTd公认的正常值，QTd至今不能作为常规检测项目用于临床这也是反对者的主要理由之一。
2）缺乏大规模前瞻性临床试验的资料，验证其对室性心律失常的预测意义。 3）从心电向量学说的概念不能解释QTd的存在，因此认为QTd
是完全错误的，但也不能推翻QTd的大量局部心肌动作电位的实验研究依据所以目前QTd的理论基础尚有较大的争议。
综上所述，作者认为虽然QTd的测量方法及理论依据都有许多不足，反对之声不断，但目前的研究资料，尤其是Strong Heart Study大规模前瞻性临床试验结果的发表，似更证明了QTd对室性心律失常和猝死的预测价值但目前在测定方法上，需要今后研究解决在当前采用严格的统一的测量方法尤为重要目前国外也正在研究多种方法，以便对QTd的测量技术进
行改进如此项工作能取得突破，则将极大地推动对QTd的研究。 1.2 ST 段
心电图ST 段的抬高见于多种临床情况, 急性心肌梗死和急性心肌缺血所致的ST 段抬高已为临床医生熟知, 并且这种ST 段抬高常常与恶性室性心律失常相关联近年来发现Brugada 综合征是一种以右胸导联ST 段抬高为主要心电图表现的遗传性疾病, 并且以恶性室性心律失常和心脏性猝死为临床特征过早复极综合征是另外一种ST 段抬高的临床情况, 但过早复极综合征患者常表现为一种良性的临床过程, 不与恶性室性心律失常相关联另外, 急性心包积液的患者也常有ST 段的抬高, 但很少发生恶性室性心律失常上述事实表明, 诸多ST 段抬高的临床情况与恶性室性心律失常的关联性不同这说明ST 段抬高的细胞电生理机制和离子基础不同在临床实中, 我们观察到不同的临床情况时, ST 段抬高的形态、伴发的其他复极异常的表现也不尽相同, 说明这些不同的临床情况有不同的离子基础。 Brugada综合征
本综合征为Brugada兄弟于1991年首次报道，即右束支阻滞伴V1～V3导联ST段抬高与猝死病症。
1996年，日本首次称之为Brugada综合征国内1998年首次报道主要分布在亚洲，尤以东南亚国家发病率最高， 它是东南亚地区年青男性意外死亡的主要原因， 在泰国该病年死亡率达40人/10万人口，仅次于意外交通事故的死亡率。 （1）发病机制
1）多形性室性心动过速的发生机制：Brugada认为室性心动过速系心室内功能性折返所致，而不是心室内异常兴奋灶增高伴单个折返环形成诱发目前倾向"2"时相折返导致室性心动过速。
2）ST段抬高的机制：有关ST段抬高有多种解释：心室局部过早复极 ，心肌存在局部除极化区，心室内传导延迟及自主神经张力不平衡等，但目前倾向与动作电位"2"时相平台期丢失有关多数学者认为：ST段抬高的机制与一过性显著外向电流（Ito）、内向钙电流（ICa）减少以及Na＋电流（INa）加速有关在动作电位形成过程中，一过性外向电流（Ito）产生动作电位"1"时相，反映为动作电位尖峰和平台之间
的切迹，在体表心电图显示J波 经研究心内膜与心外膜动作电位形态略有差异，心外膜动作电位尖峰与圆顶状更为明显，而心内膜动作电位较为平坦这种微小复极差异构成体表心电图的ST-T波段 动作电位平台期形态和时程取决于瞬间外向电流K＋电流和内向 ICa 和INa的平衡状态，当Ito明显增加而ICa及INa减低时，心内外膜动作电位时程差异增大 ，导致ST段抬高。
自主神经功能紊乱对ST段有较大的影响Brugada综合征的心电图表现为间歇性正常形式，可能与自主神经的调节有关Brugada综合征的猝死多发生在深夜睡眠时，推测与迷走神经张力增高有关。
本病病因尚未阐明，部分患者有晕厥或心脏性猝死家族史，猝死事件发生率高达74.6％现认为Brugada综合征是常染色体显性遗传伴变异性表达形式其基因研究已取得重大结果 有关基因突变与心电图改变及产生多形性室性心动过速和室颤倾向的因果关系尚待进一步研究。
（2）临床表现
发病年龄以中青年男性为主，常有家族史患者平素无心绞痛、胸闷、呼吸困难等症状，往往以晕厥或猝死为首发表现发作时无先兆症状，多发生在夜间睡眠状态（22.00～8.00）心
预测心源性猝死的新指标
