高雄市立大同醫院
(委託高雄醫學大學經營)
應徵人員甄選聲明書
組別： 編號： 姓 名 基 本 資 料 表 性 別 □男 □女 身分證字號 ?無 ?有，族名： 出 生 日 期 ?無 身心障礙手冊 ?有，類別： 原住民身份 是否曾因債務受法院要求執行命令薪資扣款 □否 □是 原因： 近期(三個月內)是否有報考：?公職 ?它院 ?小港醫院?高醫附院 ?其他 預定放榜日期： 年 月 日 無? ※若有虛偽或隱瞞之事，一經查獲且屬實，本人無條件接受醫院工作規則第五十條及勞動基準法第十二條規定終止契約※ 本人繼續教育積分狀況：?積分足夠 ?積分不足 (本欄由應徵具各類醫護人員填寫) 《各類醫護人員經本院錄取後,如繼續教育積分不足致以無法辦理執業登記時,則取消錄取資格。》 本人同意授權本次甄試履歷表供高雄醫學大學附設中和紀念醫院及高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營)之求職參考用。 以下請您確實回答下列有關你個人的健康狀況 1. 過去是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? □否 □是 ， 說明: 2. 過去是否曾經因患有下列疾病，而接受醫師治療，診療或用藥? (請勾選，若無此疾病，請留空白) □ 高血壓症(只收縮壓140以上或舒張壓90以上)，狹心症、心肌梗塞、心肌病變、心內膜 炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、心臟瓣膜疾病(狹窄、閉鎖不全、 畸 型)、(心搏過緩性或心搏過速性)心律不整? □ 腦中風(腦出血、腦梗塞)，腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動靜脈畸型，多發性硬化症、脊髓 病變、肌肉萎縮症、癲癇、重症肌無力、短暫性腦缺血、巴金森氏症? □ 肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核? □ 肺炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(異於檢驗時所提供知參考值)、肝炎帶原? □ 腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊腫? □ 視網膜出血或剝離、視神經病變? □ 癌症(惡性腫瘤)或未經證實為良性或惡性之腫瘤、大腸瘜肉? □ 血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、紫斑症? □ 糖尿病、類風險性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下、腎上腺功能亢進或低下? □ 紅斑性狼瘡、膠原症? □ 愛滋病或愛滋病帶原? □ 皮膚病、富貴手？ 3. 過去是否曾因受傷或生病住院檢查、治療七日以上? □否，□是，原因: 4. 過去是否曾因患有「精神病疾病」，而接受醫師治療、診療、用藥或住院?(如憂鬱症、躁鬱症、 精神分裂症等) □否，□是，診斷名稱為 5. □否，□是，患有慢性疾病 6. □否，□是，現在正在服用類固醇 7. □否，□是，脊椎側彎 □否，□是，曾接受治療
本人在此慎重聲明以上所填各項屬實，同意 貴院於必要時，得向本人原任職單位/畢業學校進行信用查核。 本表各項資料卻實由本人自願填寫，若有虛偽或隱瞞之事，一經查獲且屬實，本人無條件接受醫院工作規則第五十條及勞動基準法第十二條規定終止契約。 本人簽名 年 月 日 X
高雄市立大同医院
