附件1
河南省大学生创业扶持项目申报书
企业名称（盖章）： 法定代表人： 所属行业： 所 在 地： 所在园区：
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二О一四年
省级专家评审团填写: 项目编号： 审核意见： 填写说明：
1.《申报书》是申报扶持资金的重要资料，请申请者如实填写，有任何虚假信息的将不予资助，造成损失者须承担相关法律责任。
2.请将填写的《申报书》（纸质A4纸张格式，一式两份及电子版），报送至所在创业孵化园区，创业孵化园区汇总初审后报省辖市或省直管县人力资源和社会保障部门，最终汇总上报河南省人力资源和社会保障厅。省属创业孵化园区可直接向省人力资源和社会保障厅申报。
3.我们对你填写的内容将严格保密。
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申报书所需附件材料清单
1.《河南省大学生创业扶持资金申请表》；
2. 项目发展计划书（包括项目市场机会、面临问题、管理团队等）；
3．申报人身份证和高校毕业证（在校大学生提供身份证和学校证明材料或学生证）原件及复印件；
4．工商营业执照副本及复印件； 5．开户许可证原件及复印件；
6. 无不良信用承诺书、无违法记录承诺书；
7．申请表涉及资格、资质、许可及知识产权所需相关证明材料（电子格式提供扫描件或图片）；
8．其它有关文件和资料。
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河南省大学生创业扶持项目申请表
申请人姓名 身份证号码 户籍地址 就读（毕业） 学校 在校生及入学时间 类 别 毕业生及毕业时间 手 机 电子邮箱 创业实体名称 创业类型 注册时间 性别 出生年月 民 族 籍 贯 办公电话 QQ 学 历 专 业 □企业 □个体工商户 □农民专业合作组织 □其他（请注明）＿＿＿＿ 业主或法定代表人 万元 组织机构代码证号 是否有专利 其中大学生人数 股权结构 企业法人营业执照注册号 工商注册地 员工人数 项目总投资 固定资产投资____万元；流动资金____万元。 其中，已到位资金_____万元。 11
经营场所地址 银行账户名称 开户银行 （全称） 申请扶持资金金额 上年总产值 上年销售 税金 邮 编 银行账号 获得其他类型资助 上年销售收入 上年销售利润 简要描述企业情况（500字以内） （可另附页） 本人无不良信用记录、无违法纪录，以上提交申请材料均真实可靠，申请人 信用承诺 所在孵化园区意见 办理人签名: （单位盖章） 年 月 日 如有不实责任自负。 申请人签名： （企业盖章）申请日期： 所在省辖市或省直管办理人签名: 县人社部门意见 （单位盖章） 年 月 日 12
河南省大学生创业扶持项目申报书
