2014中国慢性心力衰竭指南药物治疗推荐解读
作者：丁文惠 来源：医脉通 发布时间：2014-09-11 13:42:15
流行病学
我国心衰的发病率非常高。《中国心血管病报告2007》显示，10个省市35～74岁城乡居民样本15518人，心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。此外，还有巨大的心衰高危人群，包括2亿高血压患者、9240万糖尿病患者和200万心肌梗死患者。因此，对心衰高危人群应尽早干预，特别是在慢性心衰发生发展的各阶段早期干预。
慢性心衰的治疗目标
包括改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。针对已确诊的慢性心衰患者，原本的关注点主要在于改善预后和生存率。现在逐渐意识到，改善患者症状，提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要的。
射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物 1．改善预后的三种药物——“金三角”（Ⅰ类） （1）ACEI/ARB（Ⅰ类，A级）
ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，2012年欧洲心衰指南、2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。
2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。
卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等ACEI类药物，都适应于心衰的治疗，但是要注意其各自的目标剂量（目标剂量以循证医学证据为准）。
多项研究显示，大多数ARB并未减少心血管死亡的风险，仅在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。因此，推荐ARB用于左心室射血分数（LVEF）≤40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB（Ⅰ类，A级）；LVEF≤40%，经利尿剂、ACEI、β阻滞剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB（Ⅱb类，A级）；对于由于其他适应症已经服用ARB的患者可以替代ACEI（Ⅱa类，A级）；常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的（Ⅲ类，C级）。 ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。禁忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。 （2）β受体阻滞剂（Ⅰ类，A/B级） β受体阻滞剂在20世纪60年代就用于心衰治疗。指南推荐，β受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）；伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。 β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）和兼有α和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。常用的β阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。 ACEI和β受体阻滞剂应用具体建议 ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间？ 过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南，删除这一要求。对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。 ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后的问题？ 两药孰先孰后并不重要，关键是要尽早联合应用（可产生相加或协同获益效应，使死亡风险进一步下降）；一般主张先应用ACEI，CIBIS Ⅲ研究显示，先用β受体阻滞剂较先用ACEI临床结局并无差异，可降低早期心脏性猝死发生率。可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。 （3）醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，A/B级） 目前国内外及新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能Ⅲ/Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ级。推荐：所有已用ACEI/ARB和β阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）且EF≤35%患者推荐使用（Ⅰ类，A级）。对于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（Ⅰ类，B级）。小剂量开始，逐渐加量。 2014中国指南推荐，只要患者有适应证，应尽早应用ACEI/ARB+β阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂，形成“金三角”，避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂联合应用。 2．改善症状的药物 （1）利尿剂（Ⅰ类，C级） 常用利尿剂：首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。噻嗪类药物，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压的患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂常见不良反应为水电解质紊乱。保钾利尿剂已很少在临床上使用，低血钾的患者可以选用。 新型利尿剂：托伐普坦。作用机制：通过拮抗肾集合管的血管加压素V2受体，阻断抗利尿激素的作用；特点是排水不排钠。适应证：常规利尿剂抵抗（心衰患者常见）、低钠血症、顽固性水肿、肾功能损倾向的患者。 （2）地高辛（Ⅱa/b类，B级） 适应证：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状；或LVEF≤45%患者；对于伴有快速心室率的患者尤为适和。 应用方法：0.125～0.25mg/d，老年或肾功能损害者剂量减半，已应用的患者不宜轻易停用。NYHAⅠ级患者不推荐使用。 （3）伊伐布雷定（Ⅱa/b类，B/C级） 伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流（If）抑制剂，特异性阻断窦房结起搏细胞钠通道，使动作电位舒张期去极化减缓，R-R间期延长；对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。 指南推荐伊伐布雷定适用于有窦性心律的HF-REF患者；在使用了ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，持续有症状的患者（NYHAⅡ～Ⅳ级）。 应用方法：起始2.5mg，2次/d，最大7.5mg，2次/d；根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道不适等。由于临床实践经验较少，均少见。
射血分数保留性心衰（HFPEF）的治疗
射血分数保留性心衰的新诊断标准：（1）主要表现：典型心衰症状和体重；心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；（2）其他考虑因素：符合流行病学特征——老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP轻中度升高，或至少在灰区值之间。
主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗：
积极控制血压：＜130/80mmHg(Ⅰ类，A级)，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（Ⅰ类，C级）
治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（Ⅰ类，C级） 改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（Ⅱ类，C级） 小结
伴液体潴留的患者：
首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂），对于有严重低钠血症及肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；
继以ACEI或β受体阻滞剂，并尽快使两药联用；
醛固酮受体拮抗剂适应证扩展：心功能有原来的Ⅲ/Ⅳ级扩大到Ⅱ级；
推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定：在使用了ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，EF仍≤35%，窦性心律≥70bpm，仍有症状者。
丁文惠教授借用2013ACCF/AHA心衰指南编撰委员会主席ClydeW.Yancy博士（西北大学心脏病学系主任）的话对此次讲座进行了总结：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，心衰死亡风险降低幅度可能多达50%；每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院，这是真正的获益；与之相比，很多心血管治疗的获益都相形见绌。”
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