学生问卷调查
姓名 班级 一、在你认为你能做到的划“√”做不到的划“×”
1、按时上学，不迟到、不早迟，有事不能到校，会请假。 （） 2、老师布置的课堂作业和家庭作业都能按时完成。（） 3、讲究卫生，不随地乱丢纸屑。（） 4、诚实守信，从不讲谎话。（）
5、待人有礼貌，说话文明，会用礼貌用语。（）
6、孝敬长辈，关心长辈身体，再加主动帮助长辈做力所能及的事。（） 7、有错就改，能在老师、同学或家长帮助下认识到错误后主动承认错误并且勇于改正错误。（）
8、乘公共汽车时，排队上车，不抢占座位，主动让位给老人和小同学，不在车上大声喧哗。（）
9、生活俭朴，从不向家人要钱买零食吃。（）
10、能与同学友好相处，不欺负小同学，能关心小同学。（） 二、在你认为正确的后面划“√”号（可以多选） 1、你认为在学校老师对你的要求：
（1）太严厉（） （2）还不够严厉（） 3、正常（） 2、在学校你你最喜欢的老师是：
（1）数学老师（） （2）语文老师（） （3）其他老师（） 3、你希望学校开展哪些活动：
（1）书法比赛（） （2）绘画比赛（） （3）体育运动会（） （4）文艺表演（） （5）朗读比赛（） 4、你觉得自己快乐吗？
（1）快乐（） （2）不快乐 （3）不知道（）
三、把你的心里最想对校长和老师说的话写出来，好吗？
六安市金安区九里沟小学
学生问卷调查
姓名 班级 在你认为正确的后面划√号。 一、你上学读书是为了：
1、爸爸 妈妈 2、爷爷 奶奶（外公 外婆）3、老师 4、自己 二、你最喜欢的人是：
1、爸爸 妈妈 2、爷爷 奶奶（外公 外婆）3、老师 4、自己 三、你认为最关心你的人是：
1、爸爸 妈妈 2、爷爷 奶奶（外公 外婆）3、老师 4、自己 四、你家里谁在外打工：
1、爸爸 妈妈 2、爸爸 3、妈妈 五、在学校里你最喜欢的老师是：
1、语文老师 2、数学老师 3、其他老师 六、你记得爸爸和妈妈的生日是什么时候吗？ 1、记得 2、不记得
七、老师布置的家庭作业多吗？ 1、很多 2、正常 3、比较少
八、你觉得自己是个遵守纪律热爱学习的学生吗？ 1、是 2、不是 3、不知道
九、你觉得自己能与同学友好相处乐于帮助别人吗？ 1、是 2、不是 3、不知道 十、你觉得自己快乐吗？ 1、是 2、不是 3、不知道
十一、请说出你想对学校校长和老师的话：
家长问题答卷
家长姓名 姓名 班级 在您认为正确的后面划√号 1、您要求孩子考试分数：
A.至少60分 B.至少85分 C.至少90分 D.满分 2、您给孩子布置过学校以外的作业吗？ A.布置过 B.没有 C.经常 D.偶尔 3、您觉得您的孩子快乐吗？ A.快乐 B.不快乐 C.不知道
4、您对我校的教育教学管理满意吗？ A.满意 B.不满意 C.不好说 5、您对学生乘坐的车辆满意吗？ A.满意 B.不满意 C.不好说 6、您对学生就餐状况满意吗？ A.满意 B.不满意 C.不好说
7、当孩子表现让您不满意时您会：
A.勃然大怒严厉批评 B.不在人前批评回家没人时处罚 C.无所谓淡淡说一下 D.和孩子分析原因鼓励孩子 8、您对学校近期召开的家长会是否满意： A.满意 B.不满意 C.不好说
9、您是否以禁止看电视作为对孩子的处罚？ A.是 B.不会 C.偶尔
10、您是否担心孩子学习太疲劳，又担心他（她）的营养不够，类型忐忑不安，怕孩子生病 A.经常担心 B.偶尔担心 C.从不担心
11、请您谈谈对我校的意见或建议，我校深表感谢。
金安区九里沟小学
家长问题答卷
家长姓名 姓名 班级
在您认为正确的后面划√号，可以多划
一、您是否在旁人在场时批评和惩罚自己的孩子？ 1、经常是（） 2、偶尔会（）3、从来不会（） 二、您是否以禁止看电视作为对孩子的惩罚？ 1、经常是（） 2、偶尔会（）3、从来不会（） 三、您在教育孩子时是否有不知道该怎么办的情形？ 1、经常是（） 2、偶尔会（）3、从来不会（）
四、孩子的老师向您反映孩子情况时，您是否能互相配偶老师教育孩子？
1、积极配合（） 2、有时事情耽误不能配合（）3、心里生气不愿配合（）4、依靠老师不愿配合（）
五、您觉得自己的孩子能做到讲卫生、讲文明、讲礼貌吗？ 1、还不错（）2、有时还好（）3、不太好（）
六、如果您给孩子打分，请您综合评价一下能给您的孩子打多少？ 1、100分（）2、80分以上（） 3、60-80分（）4、60分以下（） 七、您每年大约看多少书？
1、一本不看（） 2、一本（） 3、大约三本（） 4、三本以上（） 八、您教育孩子的方法是从哪得到的？
1、凭自己的经验（） 2、从书本上学的（） 3、从电视上看到的（） 4、从家长会上学来的（）
九、您在教育孩子时遇到最头痛的是：
1、孩子不听话（） 2、您讲道理孩子认为是啰嗦（） 3、孩子软硬不吃我行我素（） 十、您觉得自己的孩子快乐吗？
1、快乐（） 2、不快乐（） 3、不知道（）
十一、在教育孩子方面，您相对学校说些什么吗？欢迎提出自己的建议：
小学生心理健康调查问卷 小学生心理健康调查问卷，为了解你们的真实想法便于老师和家长科学地教育你们，请你真实填写
1、你读书为了什么（）
A.没有知识不能生存 B.替老师学习 C替父母学习 D读书后，赚大钱 E同学间好玩 2、课堂上老师提问（）
A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答 3、老师布置的作业（）
A、认真完成 B完成一些 C、不完成 D、边做边玩
4、期末考试时（） A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张 5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（） A、是 B、不是
6、看电视遇到伤心或感人处时（）
A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动 7、和同学一起，你感到（）
A、快乐 B、一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑 8、见了认识的长辈（）
A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来
9、家里来了客人（）A、无所谓 B、主动招呼 C、不理睬 D、想理睬但害羞
10、与新朋友在一起（） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 11、受委屈时（）A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独子生闷气
12、你心中的秘密最想告诉（）A、老师 B、家长 C、好朋友 D、谁也不说
13、当别人不小心踩了一脚时（） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、反踩他一脚 14、学校做清洁时（）
A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩D、不做要受罚，只好做 15、对左右为难的事要果断选择一种方法（） A、是 B、不是 16、做事不成功时，你是（）
A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做
17、对小动物，你（） A、喜欢 B、不喜欢 C、喜欢弄死 D、不喜欢弄死 18、对学校的纪律和常规要求（）
A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、经常违犯 19、竞选干部时（）
A、我能行，努力争取 B、当干部要多做事不愿当 C、无所谓D、不好意思争 E、我不行 20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打 × A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（） B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（） C、自来水没管，又不是我交钱，不管它。 （）
21、你到学校的心情是（）A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快 22、你最想受谁的表扬（） A、老师 B、家长 C、同学 D、其他人 23、你觉得老师爱你吗？（） A、爱 B、不知道 C、不爱 24、你觉得家长爱你吗？（） A、爱 B、不知道 C、不爱
25、请你对家长和老师说说心里话：
九里沟小学
学生问卷调查二
