出口加工用水产养殖场备案申请书
申请形式 □第一次申请 □换证复查
养殖场名称 备案养殖种类 联 系 人 电 话 申 请 日 期 年 月 日
广西出入境查验检疫局印制 国家质量监督查验检疫总局监制
申 请 须 知
一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。依如实际情形，能够同时选择多项。
三、申请备案的养殖场应当依照规定，逐项如实填写申请表，申请时应提交申请表并随附以下资料：
1.申请单位工商营业执照或其他独立法人资格证明的复印件，或养殖户个人身份证复印件；
2.中华人民共和国水域滩涂养殖利用证复印件或养殖场所在地县级以上渔业治理部门出具的养殖证明文件；
3.养殖场水产养殖质量操纵体系文件（包括附表：养殖场日常监管手册等）；
4.养殖场平面示用意及关键部位（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）彩色照片（一概用A4纸打印）；
5.养殖水质检测报告；
6.配套加工企业和养殖场签署的协议书；
7.所用饲料的品名、成份、生产企业许可证号及生产企业名称； 8.所利用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单；
9.养殖技术员、质量监督员的资质（相关学历或培训证明）材料； 10.换证复查的还须提交上一次养殖场备案证明复印件。 以上资料一式2份，全数利用A4纸，并装订成册。
注：养殖场地址应为企业法定地址，若是企业法定地址与养殖场所在地不在同一地址时，应同时注明养殖场所在地地址。
出口加工用水产养殖场备案申请书
