产褥感染临床路径
一、产褥感染临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为产褥感染(IＣD－１0:Ｏ８5/O８6)入院者(第一次入院),行保守治疗、
(二)诊断依据、
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1、症状:不同部位得感染有相应得症状。 (1)发热:少数有寒战、高热、
(2)疼痛:局部伤口痛、下腹部痛或下肢痛伴行走不便,肛门坠痛。
(3)恶露不净有异味。 ２。体征:
(1)局部感染:会阴侧切或腹部伤口红肿、触痛或有脓液; (2)子宫内膜炎、肌炎:子宫复旧差,有轻触痛,恶露混浊并有臭味;
(3)子宫周围结缔组织炎、盆腔腹膜炎与弥漫性腹膜炎:下腹一侧或双侧有压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音减弱或消失,偶可触及与子宫关系密切得包块。
３。辅助检查: (1)血常规、尿常规; (２)C反应蛋白;
(3)血培养及药敏试验:有条件加做厌氧菌培养; (4)宫颈管或切口分泌物行细菌培养及药敏试验; (5)B超。
(三)选择治疗方案得依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、
1。一般处理:测量血压、体温、脉搏、呼吸,适当物理降温,必要时半卧位,严重感染者行心电监护。
２.抗感染治疗:致病菌常为需氧菌与厌氧菌得混合感染,建议联合用药。
(1)经验治疗首选青霉素类或头孢类药物,同时加用甲硝唑。 (2)青霉素类与头孢类药物过敏患者,可选用大环内酯类抗菌药物,必要时选用喹诺酮或氨基糖甙类抗菌药物(应用时需停止哺乳)、
(3)根据细菌培养与药敏结果及病情变化,适当调整抗菌药物。
３.引流通畅:
(1)会阴部感染,应当及时拆除伤口缝线,以利引流; (２)高热不退,应当怀疑有盆腔脓肿或子宫切口脓肿,Ｂ超确诊后行直肠陷凹引流或腹腔引流;
(3)严重子宫感染保守治疗无效,可行子宫切除术。 (四)标准住院日为7-10天。 (五)进入路径标准、
1.第一诊断符合ＩＣD-1０:Ｏ８5/Ｏ８６产褥感染疾病编码。
２。当患者合并其她疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断得临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)检查项目。 1。必需得检查项目:
(１)血常规、尿常规;
(2)血沉、肝肾功能、C反应蛋白、血型;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (４)盆、腹腔B超,心电图、胸片;
(5)宫颈管、切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验。 2.根据患者病情选择:
(1)电解质及酸碱平衡、血糖、凝血功能、D-二聚体、大便常规;
(２)下肢静脉超声检查、 (七)抗菌药物选择与使用时间。
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2０04〕285号)执行,并根据患者得病情决定抗菌药物得选择与使用时间,应当联合用药,并根据细菌培养与药敏结果调整抗菌药物,一般疗程在10天内。
(八)治疗开始于入院当日。 (九)出院标准。
1。病人一般情况良好,体温正常,子宫复旧正常。 2、无感染征象。
3。没有需要住院处理得并发症与/或合并症、 (十)变异及原因分析、
1、因诊断不明确,导致住院时间延长。
2.因产褥感染导致得严重并发症需要进一步治疗、
二、产褥感染临床路径表单
适用对象:第一诊断为产褥感染(ＩCD—１０:O8５／O8６)行保守治疗
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10天内 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-５天 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 完成病历书写 □ 完成入院检查 □ 复查血常规、C反应 开化验单 □ 继续抗感染、对症支持治蛋白、血沉、B超 上级医师查房(体温、脉疗 □ 根据病史、体检、辅搏、血压、乳房、子宫收缩、宫□ 完成必要得相关科室会诊 助检查结果,确定诊断 主 底高度、阴道出血量及性状、会□ 完成上级医师查房记录□ 根据其她检查结果要 阴等改变),初步确定诊断,进行等病历书写 进行鉴别诊断,判断就是否合诊 鉴别诊断 □ 向患者及家属交待病情及并其她疾病 疗 □ 抗感染、对症支持治疗 其注意事项 □ 根据宫颈管、切口分工 □ 若切口感染,进行引流泌物或外周血细菌培养及药作 换药 敏试验及病情变化,选择、调□ 向患者家属交代病情、整抗菌药物治疗 注意事项、签署相关医疗文书 □ 若切口感染,继续换药 □ 完成病程记录 长期医嘱: 长期医嘱: □ 产后常规护理 □ 产后常规护理 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 抗菌药物治疗 □ 其她医嘱 其她医嘱 重 临时医嘱: 临时医嘱: 点 □ 血常规、尿常规 □ 其她医嘱 医 □ 血沉、肝肾功能、电解嘱 质、C反应蛋白、血型、感染性疾病筛查 □ 宫颈管、切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验 □ Ｂ超、心电图、胸片 □ Ｄ—二聚体、凝血功能(必要时) 长期医嘱: □ 抗菌药物治疗(根据细菌培养及药敏试验及病情变化,适当调整) □ 对症支持治疗 □ 二级护理 □ 其她医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规、Ｃ反应蛋白、血沉 □ 复查Ｂ超(有盆腹腔感染时) □ 对症支持 □ 其她医嘱 □ □ □ □ □ 入院护理评估 □ 测体温、脉搏4次/日 □ 观察患者病情变化 □ 测体温、脉搏4次／日□ 观察患者病情变化 □ 产后心理、生活、乳主要护□ 观察患者病情变化(如□ 产后心理、生活、乳房、房、会阴护理 理工作 子宫复旧、恶露量及性状) 会阴护理 □ 产后心理、生活、乳房、会阴护理 病情变异 记录 护士 签名 医师 签名 时间 □无 □有,原因: １、 2。 □无 □有,原因: １. 2。 □无 □有,原因: 1。 2、 出院日 住院第６－１0天 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房,进行产后子宫复旧、□ 复查血常规、Ｃ反应蛋白、血沉、恶露、切口、乳房等评估,尤其对有无感染进主 B超 行评估,确定无感染征象及并发症,明确就是要 □ 继续抗菌药物治疗,根据病情变否出院 诊 化,适当调整 □ 完成出院记录、病案首页、产假证疗 □ 若切口感染,继续换药,必要时再明、填写围产期保健卡等 工 次缝合 □ 向产妇及家属交代出院后得注意事作 □ 若为血栓性静脉炎,有条件同时行项,如返院复诊得时间、地点、发生紧急情况 抗凝溶栓治疗 时得处理等 □ 完成病程记录 长期医嘱: 出院医嘱: □ 抗菌药物治疗(根据病情变化,适□ 出院带药 当调整) □ 定期门诊随访 重 □ 对症支持治疗 点 □ 二或三级护理 医 □ 其她医嘱 嘱 临时医嘱: □ 复查血常规、C反应蛋白、血沉 □ 复查B超(有盆腹腔感染时) □ 对症支持 □ 其她医嘱 主要□ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 护理□ 产后心理、生活、乳房、会阴护理 工作 病情 □无 □有,原因: 变异 1、 记录 2、 护士 签 名 医师 签名
□无 □有,原因: 1. 2.
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