出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定病历是重要的医学发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。下面是出院病历归档管理规定，欢迎参阅。

出院病历归档管理规定篇1

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的病历归档情况月报表进行综合评价。评价指标包括24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式以72小时归档时间为例1、工作日出院的病历归档日计算病案首页的出院日期72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算出院日期出院日期后的节假日天数72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。 病案室专人收回病案后，当天在电脑文书、特殊报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

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2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放贴入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。

八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知药管理局下发的病历书写基本规范的要求，书写病历并签名。

第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习。

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患者入院72小时必须有副主任含以上医师查房及初步诊断治疗意见。

疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。 病危患者每天要有上级医师查房记录。 病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。 病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。

第八条医务处每季度在一定范围内通报病漏报。 三缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

四缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案或手术方案。

五危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

六缺手术记录。

七死亡病例缺死亡前的抢救记录。 八缺出院记录或死亡记录。

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九开展的新手术技术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

十缺有创检查治疗、手术同意书或缺患者委托人签字。 十一缺对诊断、治疗起决定、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

六病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。

1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习进修医师，则须持有经治医师签字的借条

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