附件4-1 工程质量核备核定申请表
德清县水利水电工程质量监督站： 兹有 浙江省现代水利示范区(德清洛舍)工程洛舍漾及周边水系综合整治项目-洛舍漾环漾护岸工程 工程项目 ? 池塘清淤、洛漾半岛护岸工程、洛舍村护岸工程、泥口漾护岸工程、闸站、亲水平台、码头、景观绿化工程、钢桥 分部工程 已通过验收，质量合格，请予核备□/核定□。 提交资料及清单附后。 经办人： 项目法人：（盖章） 年 月 日 质监站受理意见： 提交资料完整，同意受理□。 存在问题： 请项目法人补充完善后再行申请。 受理人： 年 月 日 质监站办理结果： 于 年 月 日完成核备□/核定□，并通知项目法人领取资料。 经办人： 年 月 日 项目法人签收： 已由质监站核备□/核定□。提交资料除质监站留存外，其余已领回。 领取人： 年 月 日 本表一式二份，项目法人、质监站各一份。
分部工程施工质量核备提交资料清单
单位工程名称： 浙江省现代水利示范区(德清洛舍)工程洛舍漾及周边水系
综合整治项目-洛舍漾环漾护岸工程
分部工程名称： 池塘清淤、洛漾半岛护岸工程、洛舍村护岸工程、泥口漾
护岸工程、闸站、亲水平台、码头、景观绿化工程、钢桥
（共 9 个分部工程）
序号 1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 资料名称 分部工程施工质量评定表 分部工程验收鉴定书 分部工程照片 项目法人委托检测报告 质量检测统计表 单元工程施工质量评定汇总表 工程施工质量缺陷备案表 施工自检报告 监理抽检报告 有关产品出厂合格证 数量 每分部各 1 份 每分部各1份 31 张 本次共 33 份 5 份 每分部各1份 / 份 83 份 24 份 35 份 备 注 每分部质监站 留存1份 交质监站留存 交质监站留存 交质监站留存 （重要隐蔽、关键部位单元原已提交） 交质监站留存 交质监站留存 质监站留存1份 核查后返还 核查后返还 核查后返还 经办人：
年 月 日
分部工程---工程质量核备核定申请表
