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城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构医疗服务管理考核办法
第一条 为了加强基本医疗保险定点医疗机构的管理，促使定点医疗机构更好地为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，切实维护参保人员基本医疗权益，根据《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法》（劳社字[2002]77号）有关规定，制定本办法。
第二条 县人力资源和社会保障局成立医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核工作小组（以下简称考核小组），负责组织实施对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务管理的年度考核，县职工医疗保险经办机构参与。
第三条 对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核，实行日常检查扣分和年终检查扣分累加的考核方式，年终总评采取百分制，其中年终检查评分占总评分的40%，日常检查占总评分的60%，总得分100分。
（一）日常检查扣分。日常检查扣分依据以下情况进行：一是参保病员对定点医疗机构的有理由投诉、举报；二是社会保险待遇管理中心在费用审核和服务监督中查实的问题；三是日常抽查结果。根据考核评分标准扣分累加，对同一次（例）违规只扣分1次。
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（二）年终检查扣分。在每年的第四季度进行，对本年度基本医疗保险定点医疗机构进行年终检查。
第四条 每年的11月1日前，各定点医疗机构要对照考核标准，向考核小组提交本单位的年度自查评分报告。
每年12月1日起，考核小组将组织对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况进行年终检查。对定点医疗机构的考核，采取听院方汇报、查看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式进行。各项的考核分不够扣减时，可扣为负分。
每年12月底前，考核小组将完成对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核工作。
第五条 定点医疗机构对日常检查扣分、年终检查扣分或年度考核评分结果有异议的，可向考核小组申请复查。
第六条 职工医疗保险经办机构与各定点医疗机构结算时预留的保证金，根据考核小组综合的考核评分结果，按协议约定进行支付。
（一）对年度考核评分80分及其以上的定点医疗机构，将预留的保证金全部予以支付。
（二）对年度考核评分70－79分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的25％。
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（三）对年度考核评分60－69分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的50％。
（四）对年度考核评分低于60分的定点医疗机构，全部扣除结算预留的保证金，并限期整改；整改期间，统筹基金暂缓支付相关医疗费用，并对下一年度所发生的医疗费用实行重点监控；整改不合格的，将视其医疗保险管理工作情况，取消医疗机构定点资格。
第七条 被考核单位要积极配合考核工作，主动提供真实、有效的相关资料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对干扰、阻挠考核工作的可适当扣减考核总分，拒不接受考核的，取消定点资格。
第八条 本细则由县人力资源和社会保障局负责解释。
附件1：繁昌县职工基本医疗保险提供住院服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准
附件2：繁昌县职工基本医疗保险提供门诊服务资格的定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准
繁昌县人力资源和社会保障局
二○一一年三月八日
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附件1： 繁昌县职工基本医疗保险提供住院服务资格的
定点医疗机构医疗保险服务管理考核评分标准
项 目 考 核 内 容 标准分 扣 分 标 准 考 核 方 法 实得分 ①组织（指定一名领导分管，设立医保管理机构，配备专、兼职人员管理医保事务）；(1) ②规章制度完善；③医务人员熟悉医保政①听汇报 ②查其中任何一项不医 保 策规定；④执行医保政策和规定无折扣、8 看记录 ③查 符合要求扣2分 管 理 无漏洞；⑤利用价格信息网络公示各种收看现场 费价格，并具备患者查询条件；⑥配合各医种医疗保险服务管理的检查。 疗保①②项不符合要险求各扣2分；③基项经检查确属院①查看记录和现础①悬挂定点铜牌、设立医保宣传栏和投诉方责任或主要责场；②参保人员管(2) 箱；②设立导医台和导医员；③医疗服务任的每一例扣3测评每季度一理 综 合 好，参保人员无投诉或少投诉；④参保人8 分；④项任何一次，每次随机抽 服 务 员测评满意率≥85%；⑤无医疗责任事故和次达不到指标扣取门诊病人20技术事故，病人褥疮发生率为零。 3分；⑤项属责人或住院病人的任事故1例扣810%。 分，属技术事故1例扣5分。 (3) ①处方姓名、性别、年龄及诊断清楚正确， 门 无缺项；②药品名称、规格、数量、用法 诊 清楚并符合用药规范；③处方量不超过3 诊 －7天常用量，严禁开“大处方”和“人 疗 情方”；④门诊病历书写要客观真实、准确、10 医 及 及时、完整；⑤坚持因病施治，合理用药； 处 ⑥严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目疗 方 和服务项目，非基本医疗药品、诊疗项目 方 和服务项目应告之患者或家属并征得其同服 面 意。 务 (4) ①严格掌握入、出院标准，门诊能诊治的 入 病人不收住院；及时发放《医疗保险入院，向其宣传医保政策；②酗酒、斗殴管 、 须知》 出 自杀、自残交通事故等非医保病种的疾病③坚持因病施治，10 理 院 不得纳入基本医疗保险； 标 合理检查、合理用药，抗生素的使用要符 准 合卫生部的规定；④未愈病人，不应以超 方 定额结算标准为由，要求病人提前出院或面 分解住院次数；⑤不得办理“挂床住院”。 ①随机抽查本年度医疗保险门诊①②③④项中任处方200张，门何一项按照随机诊病历20份；②抽查样本同比例对照医保就医办放大后的实际张 法、药品目录、数，每违规一次用药范围、诊疗扣分；⑤⑥项违项目、服务设施规一例扣2分。 范围和支付标准检查。 任何一项违规一①随机抽查医疗例扣3分,如伪保险年度住院病造或虚报材料的历20份； ②对 加倍扣分，并按照出入院标准、有关规定进行处住院病种目录检理。 查。 4
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①病历首页各项填写清楚、真实、准确；②医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录完整、及时、无伪造；③目(5) 录内药品西药备药率大于75%，中成药备住 药率大于55%；专科医院的专科用药备药院 率达到85%以上。④需审批的诊疗项目和诊 服务项目手续齐备；使用基本医疗保险不疗 支付或部分支付的药品、诊疗项目和服务管 项目记录时，应告之患者或亲属并征得其理 及 签字同意；⑤出院病人确需带药者要有记病 历 录，带药限口服药，带药量按规定执行；⑥药品费用占医疗总费用的比例原则上控制在50%以下；目录内药品使用率≥94%。化验费≦17% ①申请单填写规范，病史、体征、申请理由，已做何种特殊检查和治疗填写清楚；(6) ②由经治医师开单，科主任或副主任医师特 殊 以上签字；③特殊检查、治疗和服务必须检 查 先征得患者或家属签字同意；④特殊检查治 疗 阳性率要求达到≥70%，并要有完整的登及 服 记；参保人员住院自费率≦7%；⑤特殊检务 查、治疗和服务不属统筹基金支付范围，应由个人自付。 ①坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本(7) 级别医院可诊治的病人转往他院；②按照转 诊 就医管理办法规定的程序办理转院手续，转 院 并有登记，注明转院原因；③转院率一、情 况 二、三级分别控制在2%、1%、%以内。 医 ①严格执行国家和省的医疗服务及药品价 格政策，熟悉基本医疗保险相关政策；②疗 严格按照规定的各种医疗服务、检查、治(8) 疗和药品价格收费；③收费记帐准确，无收 费 保 弄虚作假，无分解收费、重复收费、变相标 准 收费现象；④住院人均费用自付比例一级险 医院≤15%，二、三级医院≤20%；⑤病人 自付部分的费用计收准确无误。 费 ①随机抽查医疗①②项违规一例保险年度住院病扣1分；④⑤项历20份；②对照违规一例扣2医疗机构管理办分，如伪造或虚法、医保药品目20 报材料的加倍扣 录、用药范围、分；③⑥项比例诊治项目管理办每增加或减少1法、服务设施范个百分点扣2围和支付标准检分。 查。 ①②③不符合要①查看记录 ②求每例扣1分，查看病历 ③对④项阳性率低一照定点医疗机构6 个百分点扣2管理办法、诊治 分，登记不实者项目管理办法、扣4分，⑤项违服务设施范围和规一例扣2分。 支付标准检查。 ①②项每违规一①查看记录 ②例扣2分；③每对照定点医疗机6 超出一个百分点构管理办法、就扣2分 医管理办法检查 ①随机抽查医保门诊检查、治疗①项检查时被检单100份；②随查人员不符合要机抽查医疗保险求者1人次扣1年度住院病历、10 分；②③⑤项违 结算单各20份；规一例扣4分；③对照统筹基金④每超出一个百诊疗项目、结算分点扣分。 办法和规定的收费价格检查。 5
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