申请社会救助家庭经济状况登记表及授权书
＿＿县（市） ＿＿乡镇（街道） ＿＿村（居）委会 1.救助类别 □城镇低保 □农村低保 □城镇生活困难补助 □农村生活困难补助 □城市低收入 □农村低收入 □农村五保 2.家庭基本情况
家庭共同生活成员基本信息 姓名 姓名 4.家庭收入信息 ■现在就业所获得收入 就业者姓名 平均每月工资及资金、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及资金、津贴 元 ■经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 ■退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■养老保险金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 ■失业保险金 领取人姓名 平均每月 元 ■获得赡养、抚（扶）养费 领取人姓名 平均每月 元 ■农村农副业生产的收入 家庭上一年总计收入 ■村集体分红等收入 家庭上一年总计收入
与申请人关系 与申请人关系 身份证号 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 3.法定赡养、扶养、抚养义务人基本信息 家庭居住地址 户籍所在地 ■其他需要登记的收入 5.家庭财产信息 ■现金 元 ■股票 总市值 元，账户持有人姓名 总市值 元，账户持有人姓名 ■ 基金等有价证券 总市值 元，账户持有人姓名 总市值 元，账户持有人姓名 ■银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 ■公积金 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 ■房产 产权人姓名 面积 平方米 □自主□商用□出租（每月收益 元） 产权人姓名 面积 平方米 □自主□商用□出租（每月收益 元） ■车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估计 元 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估计 元 ■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 ■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 ■其他需要登记的贵重财产及价值 6.声明及授权 声明书（授权书） 本人郑重申明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受低保待遇，并承担相应法律责任 。 上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向当地民政部门主动报告。 同意本人所提出申请的乡镇（街道办事处）、民政局向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。 特此申明。 声明人（家庭成员）签字：1、 （指模） 2、 （指模） 3、 （指模） 4、 （指模） 5、 （指模） 6、 （指模） 入户核对工作人员签字1、 2、 年 月 日 备注：家庭成员若是无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签须由本人按指模。
申请社会救助家庭经济状况登记表及授权书
